別冊資料（認知症対応型通所介護） 平成29年度岡山市集団指導資料（介護保険サービス関係）｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方

平成２９年度

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別冊資料

（介護予防）認知症対応型通所介護

目次

・介護報酬改定関連（

（介護予防）認知症対応型

通所介護関係部分抜粋）

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１

・変更届（必要書類・提出方法）

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・体制届（必要書類・提出方法）

・・・・・・２６

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別紙 -3

介　護　給　付　費　算　定　に　係　る　体　制　等　状　況　一　覧　表　　

成３

度改正案

そ 他 当す 体制等

職員 欠員 減算 状況 し 護職員 介護職員

時間延長サービス体制 対応不可 対応可

入浴介助体制 し あ

生活機能向上連携加算 し あ

個別機能訓練体制 し

若 性認知症利用者受入加算 し あ

栄養改善体制 し あ

口腔機能向上体制 し あ

サービス提供体制強化加算 し 加算 イ ．加算 ロ 加算

し 加算 加算 加算 加算

加算

そ 他 当す 体制等

職員 欠員 減算 状況 し 護職員 介護職員

時間延長サービス体制 対応不可 対応可

入浴介助体制 し あ

生活機能向上連携加算 し あ

個別機能訓練体制 し あ

若 性認知症利用者受入加算 し あ

栄養改善体制 し あ

口腔機能向上体制 し あ

サービス提供体制強化加算 し 加算 イ ．加算 ロ 加算

し 加算 加算 加算 加算

加算

備考 届出 必要 加算減算等 届出 必要 書類 つい 別途介護給付費算定 係 体制等 関す 届出認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護 を参照し ください

体制届 必要 書類 つい 重要 → 認知症対応型通所介護 ダウンロード ます

介護職員処遇改善加算 つい 別途介護職員処遇改善加算 算定 つい を参照し ください

介護予防 認知症対応型通所介 護

人員配置区分

月

ﾁｪｯｸ 提供サービス 適用開始 月日 施設等 区分

成 日

単独型

併設型

共用型

記入担当者氏名 記入担当者電 番号 届出都道府 岡 山 市

事業所番号 3 3 異動区分 新規 変更 終了

ﾁｪｯｸ 提供サービス 適用開始 月日 施設等 区分 人員配置区分 割引

※実施す サービス 関し ○を付け 全 項目 対し 当す 番号 ○を付け ください

事業所名 事業所電 番号 枚数

認知症対応型通所介 護

成 月 日

単独型

併設型

共用型

介護職員処遇改善加算

介護職員処遇改善加算

し

あ あ

割引

し

あ

2

1

/

2

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

平成

30

年

3

月暫定版

１

届出が必要な変更事項、届出時期、必要書類、提出方法

次ページの一覧表で確認してください。

※その他、確認が必要な書類の提出をお願いする場合があります。

２

届出手順

郵送用宛名ラベル

※こちらをコピーの上、使用されると便利です。

〒

７００－０９１３

岡山市北区大供三丁目１－１８

KSB

会館４階

岡山市

事業者指導課

宛

＜変更届

（

）在中＞

変更届（必要書類・提出方法）

※届出用紙は、事業者指導課のホームページからダウンロードできます。

変更の発生

一覧表

で提出

方法等の確認

変更日

以前に

来庁

（事

前協議）

変

更

が

あ っ た 日

か ら １ ０

日

以

内

に

郵送

（〒）

①

電話予約をする

予約先：事業者指導課

TEL

086-212-1013

②

必要書類の作成

③

②の事業所控えをとる。

④

予約日に②

,

③を持参して、来庁（事前協議）

（事業者指導課は、

KSB

会館４階です。

）

①

必要書類の作成

②

①の事業所控えをとる

→

保管

③

①を下記に郵送する。

〒

700-0913

岡山市北区大供三丁目

1

－

18 KSB

会館

4

階

岡山市事業者指導課

宛

（

下記の郵送用宛名ラベルを活用してください

。

）

サービスの種類を記載してください。

○変更の届出（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）

既に申請、届出している事項に変更が生じた場合、１０日以内に変更の届出が必要です。

なお、変更内容（事業所の移転など重要な変更の場合）によっては、事前に岡山市（事

業者指導課）と協議する必要があります。

変更の届出は、岡山市保健福祉局事業者指導課へ１部提出してください。

◆

同時に複数項目の変更を届出する場合、重複する書類は省略可能です。

変更の届出が必要な事項

提出書類

１．

事業所の名称

【関連項目】

定款等の記載にも変更がある場合、

５を参照してください。

①変更届（様式第４号）

②付表２－１（単独型・併設型）

、付表２－２（共用型）

③ 変更後の運営規程

２ ． 事業所の所在地

【関連項目】

定款等の記載にも変更がある場合、

５を参照してください。

【重要】

岡山市以外の所在地へ事業所を

移転する場合には、岡山市へ廃

止届と、移転先の所在地（指定

権者）での新規指定申請になり

ます。

※事前協議が必要

①変更届（様式第４号）

※変更届の「変更の内容」欄に、変更後の郵便番号、所在地、電話

番号、ＦＡＸ番号を記載すること。

②付表２－１（単独型・併設型）

、付表２－２（共用型）

③事業所の位置図（住宅地図の写し等）

④事業所の平面図（各室の用途を明示すること）及び求積表

※平面図等については、次ページの６を参照のこと。

⑤事業所の写真（外観、事業所の出入口部分、食堂及び機能訓練室、

静養室、相談室、事務室、便所、洗面設備、消防法上必要な消火設

備）

※事業所の外観、

事務室、相談室、静養室、食堂及び機能訓練室に

ついては、２方向以上、Ａ４用紙に貼付のこと。

⑥変更後の運営規程

⑦事業所として使用する建物の使用権限を証明できる書類

※自己所有の場合は、建物の登記事項証明書又登記識別情報通知等

の写し等（土地は不要）

※賃貸の場合は、賃貸借契約書の写し

⑧建築物関連法令協議記録報告書

３．申請者の名称及び

主たる事務所の所在地

【重要】

運営法人が別法人（合併を含む）

になる場合には、変更届ではなく、

廃止届と新規指定申請になります。

①変更届（様式第４号）

②申請者の定款又は寄附行為等

(

原本証明が必要）

③申請者の登記事項証明書又は条例等

※申請者が市等の場合は事業所の設置条例等、指定管理者の場合

は指定管理協定書（原本証明が必要）を添付。

４．代表者の氏名、生年

月日、住所及び職名

①変更届（様式第４号）

②申請者の登記事項証明書等

③誓約書（

（地域密着型サービス（９－１）又は地域密着型サービス

及び地域密着型介護予防サービス（９－２）

）

④役員等名簿

※代表者の住所変更のみの場合は②、③は不要。

○変更の届出（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）つづき

変更の届出が必要な事項

提出書類

５．

申請者の定款、寄附行

為等及び登記事項証明書

又は条例等（当該事業に

関するものに限る）

①変更届（様式第４号）

②申請者の定款又は寄附行為等

(

原本証明が必要）

③申請者の登記事項証明書又は条例等

※申請者が市等の場合は事業所の設置条例等、

指定管理者の場合は

指定管理協定書（原本証明が必要）を添付。

６．

事業所の平面図（レイ

アウト、専用区画）及び

設備の概要

※事前協議が必要

①変更届（様式第４号）

②付表２－１（単独型・併設型）

、付表２－２（共用型）

③事業所の平面図（各室の用途を明示すること）及び求積表

※図面は、寸法を正確に記載したものを作成し、

食堂及び機能訓

練室については、その範囲と面積（内法）

、その算出根拠となる

計算式を記載

すること。その際、認知症対応型通所介護の提供

に必要のないもの等（押入れ、床の間、廊下、柱、造り付けの家

具等）

の面積は除外すること。

（内法面積で定員×３㎡以上必要）

④事業所の写真（外観、事業所の出入口部分、食堂及び機能訓練室、

静養室、相談室、事務室、便所、洗面設備）

※事業所の外観、

事務室、相談室、静養室、食堂及び機能訓練室に

ついては、２方向以上、Ａ４用紙に貼付のこと。

⑤設備・備品等写真（消防法上必要な消火設備等）

７．

事業所の管理者の氏名

生年月日、住所及び経歴

①変更届（様式第４号）

②付表２－１（単独型・併設型）

、付表２－２（共用型）

③管理者経歴書

④資格証又は実務経験証明書等の写し

⑤管理者就任承諾及び誓約書（市参考様式２－３）

⑥雇用契約書又は辞令等の写し

⑦研修修了証の写し

（実践者研修を修了していない場合は、

２年以上

の介護業務実務経験証明書が必要）

⑧従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《変更月のもの》

※管理者のみの記載で可。

※当該事業所の他の職種又は他の事業所と兼務がある場合には、

兼

務する他の職種又は兼務先の事業所名及び職種を記載。

⑨誓約書（

（地域密着型サービス（９－１）又は地域密着型サービス

及び地域密着型介護予防サービス（９－２）

）

⑩役員等名簿

※管理者の改姓又は住所変更のみの場合は④～⑨は不要。

８．運営規程

①変更届（様式第４号）

※変更届の「変更前」及び「変更後」欄に変更内容を記載するか、

別紙（変更内容を記載）を添付すること。

②付表２－１（単独型・併設型）

、付表２－２（共用型）

※記載事項に変更がある場合のみ添付。

③変更後の運営規程

【利用定員、

営業日・営業時間、

サービス提供時間又は実施単位の変

更の場合④～⑥も添付すること】

④従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《変更月のもの》

※変更後の運営に支障がない従業者を配置すること。

⑤資格証等の写し（

介護職員を除く

）

⑥サービス提供実施単位一覧表

○変更の届出（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）つづき

変更の届出が必要な事項

提出書類

９ ． 役 員 の 氏 名 、 生 年

月 日 及 び 住 所

【 関 連 項 目 】

営利法人等で登記事項証明書の

記載にも変更がある場合、５を

参照してください。

①変更届（様式第４号）

※ 変更届の「変更前」欄に退任した役員の氏名を、「変更後」欄に

就任した役員の氏名を記 載 す る こ と 。

②役員等名簿

※変更のあった役員のみの記載でも可。

③誓 約 書

((

地 域 密 着 型 サ ー ビ ス

(

９ － １

)

又 は 地 域 密 着 型 サ

ー ビ ス 及 び 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス

(

９ － ２

))

※役員の改姓、住所変更又は役員の退任のみの場合は③は不要。

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

平成

30

年

3

月暫定版

１

届出が必要な加算（減算）の内容、必要書類

次ページの一覧表で確認してください。

※その他、確認が必要な書類の提出をお願いする場合があります。

２

届出時期

算定開始月の前月１５日（閉庁日の場合は翌開庁日）が締切りです。

届出に係る加算等（算定される単位数が増えるものに限る。

）については、届出が１５日以前に

なされた場合には翌月から、１６日以降になされた場合には翌々月から、算定開始となります。

事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合は、

速やかにその旨の届出が

必要です。

なお、

この場合は、

加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定は

できません。

（注）介護職員処遇改善加算については、前々月末日が締切りとなりますので御注意ください。

３

届出手順

郵送用宛名ラベル

※こちらをコピーの上、使用されると便利です。

〒

７００－０９１３

岡山市北区大供三丁目１－１８

KSB

会館４階

岡山市

事業者指導課

宛

＜体制届

（

）在中＞

体制届（必要書類・提出方法）

※届出用紙は、事業者指導課のホームページからダウンロードできます。

届 出 が 必 要

な 加 算 （ 減

算）

等の発生

一覧表

で必要

書類等の確認

郵送

（〒）

①

必要書類の作成

②

①の事業所控えをとる

→

保管

③

①を下記に郵送する。

〒

700-0913

岡山市北区大供三丁目

1

－

18 KSB

会館

4

階

岡山市事業者指導課

宛

（

下記の郵送用宛名ラベルを活用してください

。

）

サービスの種類を記載してください。

○介護報酬算定に係る体制等に関する届出

（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）

次の内容の加算（減算）等を算定しようとする場合は、事前に岡山市への届出が必要です。

届 出 を し て い な い と 、 サ ー ビ ス を 提 供 し て も 報 酬 が 支 払 わ れ ま せ ん の で ご 注 意 く だ さ い 。

加算等

提出書類

人員欠如による減算

（減算の解消）

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

《人員欠如が生じた月のもの》

《人員欠如が解消した場合は解消した月のもの》

※従業者に欠員が生じている状態が継続する場合には、

速やかに岡山

市に連絡してください。

時間延長サービス体制

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④運営規程※時間延長サービスを行う旨を記載していること。

入浴介助体制

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④平面図（浴室がどこか明記）

⑤写真（浴室・浴槽）

生活機能向上連携加算

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④指定訪問

・

通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを提供

している医療提供施設と連携をしていることがわかる契約書

（協定）

等の

写し

個別機能訓練体制

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《加算算定開始月のもの》

⑤理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん

摩マッサージ指圧師（※）

、

はり師又はきゅう師

の資格証の写し

※これらの者が機能訓練指導員として配置された事業所で、

6

月以上

機能訓練指導に従事した経験を有するはり師・きゅう師の場合は、

それを証明するための、実務経験証明書も要する。

若年性認知症利用者

受入加算

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

栄養改善体制

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《加算算定開始月のもの》

⑤管理栄養士の資格証の写し

（※外部との連携により、管理栄養士を配置した場合は、外部と連携し

たことが分かる契約書（協定）等の写し）

○介護報酬算定に係る体制等に関する届出

（

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

）

つづき

加算等

提出書類

口腔機能向上体制

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《加算算定開始月のもの》

⑤言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し

サービス提供体制強化加算

（加算Ⅰイ、

加算Ⅰロ、

加算Ⅱ）

※毎年度確認が必要

※ サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化

加 算 の 変 更 は 毎 年 ３ 月

１ ５ 日 が 締 切 り と な り

ます。

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１２－９）

※新たに事業開始する事業所については、４月目以降届出が可能とな

ります。

⑤サービス提供体制強化加算に関する確認書（別紙１２－９付表）

⑥従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《届出月の前月のもの》

⑦加算対象となる介護職員の資格証等の写し

※加算（Ⅰイ、Ⅰロ）を算定する場合に添付。

⑧サービス提供体制強化加算に係る勤続年数３年以上の者の状況（市様

式１３）

※加算（Ⅱ）を算定する場合に添付。

介護職員処遇改善加算

※ 届 出 期 限

(

加 算 算 定 開 始 月 の

前々月末日

)

に注意

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④介護職員処遇改善加算届出書等

※添付書類については、別途「介護職員処遇改善加算の算定について

（お知らせ）

」を参照してください。

割引率の設定・変更

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④指定地域密着型サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引

率の設定について（別紙５－２）

⑤運営規程（割引について具体的に記載）

加算等の取り下げ

①変更届（様式第４号）

②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）

③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）

④従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表《加算等の要件を満たしてい

た最終月のもの》

※従業者の要件がある加算等の取り下げの場合のみ添付。

※１

加算等の取り下げとは、事業所として加算等の要件を満たさなかった場合を指します。

※２

加算等の追加・取り下げの場合は、各事業所において、重要事項説明書に加算項目の追加・

削除を行ってください。