様式
成
度認知症介護実践者研修受講
込書
第
回
個人票
成 月 日
社会福祉法人 寿 会
理 長 米満 淑恵 様
施設 業所名
ふ 氏 名 印
希望す 研修 実践者第 回
込書 個人票 受講 希望す 本人 記入し い
＊ 修了証書 氏名欄 記載 文字 基 発行し す 氏名 楷書 寧
記載し い
→ → 簡略字 記載し 場 修了証 簡略字 発行し す
受講希望者 い 当す 番号 〇 囲 い
生 月日 昭和 成 月 日生 齢 性 男 女
職種 役職
管理者 施設長 計 作成担当者 護主任 護職員 介護主任 ニッ 介護職員 主任相談員
相談員 主任指 員 指 員 そ 他
資 格
護師 社会福祉士 介護福祉士 介護支援専門員
訪問介護員 級 精神保健福祉士
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 そ 他
込状況
実践者研修 受講 込 初 回目 あ
2回目以 込 方 記入し い
こ 申込 時期 成 月 ＊不足す 場合 余白に
成 月 記入し ください。
身体介護 認知症介護含 経験
身体介護 認知症介護含 従 し 期間 計 ヶ月
記期間 内訳
従 期間 サ ス 種類 業所名 職種 職名 月～
月 月～
月 月～
月 月～
月～ 月
＊ 実践者研修 受講 以 身体介護 認知症介護含 経験 必要 す 欄 不足す 場
増やし い
＊ 身体介護 認知症介護経験 含 経験欄 い 誤 無い う 記載し い 虚偽
記載 明し 場 研修 受講 無効 す
希望す 実習施設
〇外部実習施設 し 希望 施設等 記 選択し い 指 者 都 等 希望 施設 実習 い場 あ す
〇 熊本市中央区黒髪 目 － 規模多機能型居宅介護 業所コ 黒髪
〇 熊本市中央区渡鹿 - - 介護老人保健施設フォ ス 熊本
〇 熊本市東区尾 - - イサ スセン し
〇 熊本市東区 山 特 養護老人ホ 白川 里
〇 熊本市南区富 廻 字外 ホ ン ア富
〇 熊本市南区 志 目 番 号 ホ え
〇 熊本市南区奥古閑 - 特 養護老人ホ 天寿園
〇 熊本市南区日 目 - アサ ン
〇 宇城市松橋 竹崎 - 特 養護老人ホ し い荘
〇 宇城市豊 山崎 - ホ 誉ヶ丘
〇 荒尾市荒尾 - ホ 苑
〇 玉名郡和水 前原 ホ 夢路
〇 玉名郡長洲 清源寺 特 養護老人ホ 月華苑
〇 山鹿市鹿本 来民 - 規模多機能介護 業所しい 木 里
〇 菊 市泗水 福本 - 介護老人保健施設孔子 里
〇 阿蘇郡南阿蘇村久石 - ホ 阿蘇
〇 益城郡 白旗 ホ せせ
〇 益城郡山都 北中島 - 特 養護老人ホ 矢部大矢荘
〇 球磨郡あ 西 特 養護老人ホ 鐘ヶ丘ホ
〇 熊本 天草市天草 浜北 番地 特 養護老人ホ 春 苑
〇 熊本 天草市河浦 白木河内 - ホ 桜 里 地域
密着型 そ 以外
業所 所 業所名
施設 業所名
第 希望
認知症関係研修 受講履
研修名 受講終了 月日
連絡
担 当 者 所 属 名
担 当 者 氏 名
※ 電 番号
