地方税法１５の２①②
年 月 日
福岡市（区）長 様 申請者
住(居)所
氏名 印
電話番号
（申請書） 猶予該当
事実の詳細
※ 「延滞金」欄については、本税に未納がある場合は「要」と記入してください。 また、本税の全額を納付している場合は「確定した延滞金額」を記入してください。 担保
添付書類
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
担保財産の詳細又は 提供できない事情の詳細
□ 猶予該当事実証明書類
□ 財産収支状況書
□ 財産目録
□ 担保関係書類
□ 収支の明細書
□ その他 一時に納付する
ことができない 事情の詳細 納
付
（
納 入
）
計 画
年 月 日 納付金額（円）
. .
猶予を受けよう とする期間
年 月 日から 年 月 日まで 間 . .
. . . .
納付金額（円） . .
徴収猶予申請書
下記のとおり徴収猶予を申請します。
なお、徴収猶予の許可を受けた場合には、その税額を納付計画のとおり最寄りの収納機関に違約無く納付すること を誓約します。
納期限 . . . .
納 付
（
納 入
）
す べ き 地 方 税
年度 税目 期別
. . . .
本税額（円）
. . 年 月 日
※延滞金（円） 計（円）
納付（納入）すべき地方税のうち、徴収猶予を受けようとする金額 年 月 日 納付金額（円）
. . . . . .
. . . . . .
受付印
地方税法１５の２①②
成２ 年 月 日
福岡市（区）長 様 申請者
住(居)所 福岡市中央区 神１－２－ 氏名 福岡 郎
電話番号 ○○○ ○○○ ○○○○
徴収猶予申請書
下記のとおり徴収猶予を申請します。
なお、徴収猶予の許可を受けた場合には、その税額を納付計画のとおり最寄りの収納機関に違約無く納付すること を誓約します。
納 付
（
納 入
）
す べ き 地 方 税
年度 税目 期別 納期限 本税額（円） ※延滞金（円） 計（円）
固定資産税 ２ . . 要
固定資産税 ２ . ２.２ 要
. .
固定資産税 ２ . . １ 要
納付金額（円）
２ . . １ ２ .１１. . .
納付（納入）すべき地方税のうち、徴収猶予を受けようとする金額 要
納 付
（
納 入
年 月 日 納付金額（円） 年 月 日 納付金額（円） 年 月 日
２ . . １ ２ . １２ . １ . .
受付印
記入例
福 岡
（申請書）
「猶予該当事実の詳細」、「一時に納付することができない事情の詳細」の記入例 入
）
計 画
２ . . ２ . １ . １ ＋延滞金 . .
猶予該当 事実の詳細
成２ 年１月に交通事故に遭い、 月から 月まで○○病院に入院し、その後も通院してる。
一時に納付する ことができない
事情の詳細
○○病院に治療費及び入院費として ２万円を支払い、△△生命保険から保険金 ５万円を受領してい るため、差引金額である２ 万円が、猶予該当事実があ たことによる支出である。
２ . １ . １ . .
※ 「延滞金」欄については、本税に未納がある場合は「要」と記入してください。 また、本税の全額を納付している場合は「確定した延滞金額」を記入してください。
担保
□ 有
□ 無
担保財産の詳細又は 提供できない事情の詳細
添付書類
□ 有
□ 無
□ 猶予該当事実証明書類 □ 財産収支状況書
□ 財産目録 □ 担保関係書類
□ 収支の明細書 □ その他 猶予を受けよう
とする期間
成２ 年 月 ２ 日から 成２ 年 １月 １日まで か月 間
レ
レ レ レ
（１）災害等
（２）病気・ 傷
（ ）事業の休廃止 猶予該当 事実の詳細
成２ 年１月に交通事故に遭い、 月から 月まで○○病院に入院し、その後も通院してる。
一時に納付する ことができない
事情の詳細
○○病院に治療費及び入院費として ２万円を支払い、△△生命保険から保険金 ５万円を受領してい るため、差引金額である２ 万円が、猶予該当事実があ たことによる支出である。
猶予該当 事実の詳細
近隣に大型店舗が 出したことにより、 成２ 年 月から１２月までの売 が前年比 ％減となるな 業績が著しく悪化したため、 成２ 年１月に従業員を全員解雇し、衣料品販売業を廃業した。 猶予該当
事実の詳細
成２ 年 月○日、 風○号及び大雨の影響により、店舗が床 浸水した。そのため、店舗の復旧ま での間、営業を行うことができなか た。
一時に納付する ことができない
事情の詳細
店舗が床 浸水したため、復旧して営業を再開するまで２ 間を要した。そのため、その間の売 利益 に相当する 万円が、猶予該当事実があ たことによる損失である。
（ ）事業の著しい損失 一時に納付する
ことができない 事情の詳細
廃業に伴い、在庫商品を原価割れで売却したことによる損失 万円及び従業員 人を解雇した際に支 払 た退職金１５ 万円を合わせた２ 万円が、猶予該当事実があ たことによる損失・支出である。
猶予該当 事実の詳細
成２ 年 月期決算では 万円の利益があ たが、 成２ 年 月から主要 引先である○○株式 会社からの受注がなくな たことな から、 成２ 年 月期決算では２ 万円の損失とな た。
一時に納付する ことができない
事情の詳細
成２ 年 月期決算の損失２ 万円のうち、 成２ 年 月期決算の利益金額 万円の２分の１の金 額１５ 万円を超える部分である５ 万円が、猶予該当事実があ たことによる損失である。
（５）本来の期限から１年を経過した後に納付すべき地方税が確定した場合
猶予該当 事実の詳細
※原則として記載不要
（やむを得ない理由により、猶予を受けようとする地方税の納期現後に申請書を提出する場合は、その やむを得ない理由を記入してください。）
一時に納付する ことができない
事情の詳細
納付すべき税額５ 万円のうち、納期限までに納付できる金額は１ 万円のみであり、残額 万円につ いては、一時に納付することができない。
