第 5 号様式（別添 2 の 5.関係）
平成（西暦） 年 月 日
完成検査終了証又は排出ガス検査終了証が発行された自動車の
重量増加に伴う排出ガス性能確認書
次の自動車の一酸化炭素等発散防止装置は、1.又は2.に掲げる自動車の一酸化炭素等発散防止装置と3.に掲げ る関係であるため、要求される排出ガス性能を満足していることを確認しています。
車名： 型式： 車台番号：
1. 比較した指定自動車等又は一酸化炭素発散防止装置指定自動車
車名： 型式： 最大の車両重量： kg 一酸化炭素等発散防止装置の型式： 型 式 指 定 番 号 ：
2. 比較した試験自動車
○試験自動車
試験実施日：平成 年 月 日 試 験 実 施 場 所 ：
車名： 型式： 車 台 番 号 ：
原動機の型式： 変速機： 使 用 燃 料 ：
試験モード： 最大の車両重量： kg
○試験成績（平成 年規制）
排出ガス成分 排出量 規制値（平均値）
ＣＯ g/km g/km
ＮＭＨＣ g/km g/km
ＮＯｘ g/km g/km
ＰＭ g/km g/km
3. 1.又は 2.の自動車との関係性
