池田市政策推進課
「地域分権制度」市民フォーラムアンケート
本日は、市民フォーラムにご参加いただき、誠にありがとうございました。今後の事業展開の 参考にするため、以下のアンケートにご協力くださるようお願いします。なお、本アンケートの 結果は『広報いけだ』や市ホームページなどで公表する予定です。
【問１】はじめにあなた自身のことについてお尋ねします。次の各項目について、当てはまるも のを１つ選んで○ 印をつけてください。
（ア）性 別 １．男性 ２．女性
（イ）年 齢 １．20 歳未満 ２．20 歳代 ３．30 歳代 ４．40 歳代 ５．50 歳代 ６．60 歳代 ７．70 歳以上
（ウ）居住地 １．池田小学校区 ２．細河小学校区 ３．秦野小学校区 （勤務地等） ４．北豊島小学校区 ５．呉服小学校区 ６．五月丘小学校区
７．石橋小学校区 ８．緑丘小学校区 ９．石橋南小学校区 10．神田小学校区 11．伏尾台小学校区
（エ）職 業 １．自営業・自由業 ２．会社員・公務員 ３．学生 ４．パートタイム、アルバイト、嘱託員 ５．主婦・主夫 ６．無職 ７．その他（ ）
【問２】あなたが現在又はこれまでに参加されたことがある「市民活動」について、当てはまる もの全部に○ 印をつけてください。
１．自治会・町内会などの地域の活動 ２．ＰＴＡなど学校関係の活動
３．地域コミュニティ推進協議会の活動 ４．ボランティア団体、市民活動団体などの活動 ５．法人格を持つＮＰＯの活動 ６．職場・企業などが単位のボランティア活動
７．その他（ ）
８．参加したことはない
【問３】本日の市民フォーラムを何でお知りになりましたか。当てはまるもの全部に○ 印をつけ てください。
１．広報紙『広報いけだ』 ２．池田市ホームページ ３．家族・友人などに聞いた ４．ミニコミ紙 ５．その他（ ）
池田市政策推進課
【問４】本日の市民フォーラムに参加しようと思ったのはなぜですか。当てはまるもの全部に○ 印をつけてください。
１．地域分権に興味があるから ２．地域コミュニティ推進協議会のメンバーであるから
３．市及び関係団体等に対して意見があったから ４．その他（ ）
【問５】本日の市民フォーラムで「地域分権」の提案事業等に関するあなたの理解度について、 当てはまるものを１つ選んで○ 印をつけてください。
１．よくわかった ２．わかった ３．何となくわかった ４．わからない 提案事業等でわかりにくかったのは、どのような点ですか。
【問６】あなたの居住する地域コミュニティ推進協議会の活動について、当てはまるものを１つ 選んで○ 印をつけてください。
１．期待している ２．わからない ３．期待していない それはどのような理由ですか。
【問７】あなたは「地域コミュニティ推進協議会」に新たに参加しようと思いますか。当てはま るものを１つ選んで○ 印をつけてください。
１．参加したい ２．参加しない ３．わからない
※ 後日、地域コミュニティ協議会より連絡いたしますので、よろしければご記入ください。
氏名 住所 電話番号
地域分権に対する意見、本日の市民フォーラムの感想など、お聞かせください。
