提出書類一覧（幼保連携型認定こども園・児童館）
法人名称 名称代表者名 担当者 氏名
電話 ＦＡＸ Ｅメール
資料 番号
提 出 書 類 提 出
１ 提出書類一覧（様式２）
２ 幼保連携型認定こども園等運営事業者応募申込書（様式３）
３ 平成３０年度 施設整備資金に関する収支予算書（様式４）
４ 総事業費における幼保連携認定こども園部分と児童館部分との内訳表（共 有部分は面積で按分すること。）
５ 総事業費における保育機能部分と幼児教育機能部分との内訳表（共有部分 は定員で按分すること。）
６ 施設整備後の建物の配置図、建物周辺図
７ 施設整備後の建物の平面図等で、保育室、集会室等の面積がわかるもの ※ 基本設計段階程度のものでも可。
８ 法人登記簿等謄本
９ 法人の定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書 １０ 法人の役員名簿
１１ 法人の代表者、幼保連携型認定こども園施設長及び館長予定者の履歴書 １２ 法人の直近２か年の決算書類（収支計算書・貸借対照表・財産目録等） １３ 法人の平成29年度予算書類
１４ 法人の印鑑登録証明書（申請書印を証明する書類） ※原本１部、コピー8部提出。
※各資料は、Ａ４（Ａ３サイズの資料はＡ４サイズに綴じ込められるように折ること）サイズで綴じ 込んでください。また、各資料番号をインデックスに書き込み、資料に付して提出してください。 ※様式２の提出書類一覧は、法人及び事務担当者欄を記入し、提出欄に○を付し、綴じ込んだ資料の先
頭に添付してください。
年 月 日
千歳市長 山口 幸太郎 様
所在地
法人名
代表者氏名 印
幼保連携型認定こども園等運営事業者応募申込書
幼保連携型認定こども園、児童館、地域子育て支援拠点事業（連携型）の設置・運営をしたいので、 平成30年度千歳市幼保連携型認定こども園等設置・運営事業者募集要項に基づき、次のとおり応募 します。
なお、同要項に記載された事業者の諸条件及び本書記載の内容については、誠実に履行することを 誓約します。
１ 施設の概要 施設の名称
応募の区分 補助型
施設所在地 等
（既存施設名） （既存施設の所在地） （新設する施設の所在地） 既存施設の
認可年月日
年 月 日 法人設立
年月日
年 月 日
法人電話番号 法人FAX番号
２ 幼保連携型認定こども園の定員等
定員等に係る提案（定員は児童の年齢の持ち上がりを踏まえた構成とすること。） （１）幼保連携型認定こども園の定員
区分 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児 ５歳児 計 定員
〔上記の内訳〕
・ 保育に係る定員 （２号、３号認定子どもの利用定員）
区分 ３号認定子ども ２号認定子ども 計
０歳児 1歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児 ５歳児 定員
・ 教育に係る定員 （１号認定）
区分 ０歳児 1歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳児 ５歳児 計 定員
（２）０歳児の保育を実施する場合の受入開始可能月齢（日齢） か月 ・ 日目
（３）定員の設定に関する考え方（既存施設の実情・課題や設置後の受入の方針等）
３ 幼保連携型認定こども園の職員配置 （１）配置予定職員数
区分 施設長 保育教諭 保育士 調理員 その他
(事務員等) 計
常勤
(正規) （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
常勤
(非正規) （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
非常勤
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） ※（ ）内には、有資格者を内数で記入する。
（２）最低基準上の保育教諭・保育士数 人
（３）施設長予定者 免 許 資 格
貴法人での経験年数 年 月
※免許資格欄には、保育士、社会福祉士、社会福祉主事等の保有資格等を記入してください。 ※経験年数は、平成 31 年3 月 31日現在（見込み）で記入してください。
※履歴書（任意様式）を添付してください。
４ 施設整備計画の概要
（1） 敷地： 約 ㎡ （2） 施設の構造： 造 階建 （3） 耐火、準耐火等： （4） 延床面積： 約 ㎡ （5） 屋外遊戯場：約 ㎡ （6） 広場：約 ㎡
（7） その他（ ）約 ㎡ （8） こども園及び児童館の各室面積
ア 幼保連携型認定こども園
区 分 室 数 面 積 備 考
乳児 室 ほふく室
㎡ ㎡ 〔合計 ㎡〕
1.65㎡×２歳未満児定員数（ 人）＝ ㎡
3.3㎡×２歳未満児定員数 （ 人）＝ ㎡
保 育 室 遊 戯室
㎡ ㎡ 〔合計 ㎡〕
1.98㎡×２歳以上児定員数（ 人）＝ ㎡
1.98㎡×２歳以上児定員数（ 人）＝ ㎡
調 理 室 ㎡ 調理室 ｍ２
調乳室 ｍ２
便 所 ㎡ 大便所 個
小便所 個 乳児用 個
沐 浴 室 ㎡
医 務 室 ㎡
事 務 室 ㎡ 職員数 人
地域子育て支援室 ㎡
その他 ㎡
附帯 事業
一時預かり事業 （一般型）
㎡
計 ㎡
※ 配置図、平面図等 施設計画の概要がわかる図面を添付すること。 ※ 附帯事業は実施する場合のみ記述すること。
区 分 室 数 面 積 備 考
集会室 ㎡ ※必須施設
遊戯室 ㎡ ※必須施設
図書室 ㎡ ※必須施設
相談室 ㎡
便 所 ㎡ 大便所 個
小便所 個 乳児用 個
事 務 室 ㎡ 職員数 人
その他 ㎡ 例）創作活動室・静養室・児童クラブ
室
計 ㎡ 217.6㎡以上
※配置図、平面図等 施設計画の概要がわかる図面を添付すること。
※地域子育て支援拠点事業(連携型)の実施場所は、児童館における遊戯室、相談室等であって子育て親 子が交流し、集う場として適した場所とし、概ね10組の子育て親子が一度に利用しても差し支えな い程度の広さを確保すること。
５ 開園時間
（１） 保育に関する時間
区 分 保育標準時間（１１時間）
※ 保育短時間を含む11時間の開設が必要。
保育短時間（８時間）
平 日 午前 時 分から午後 時 分まで 午前 時 分から午後 時 分 （２） 教育に関する時間
区 分 教育標準時間（４時間） 教育標準時間前後の一時預かり （幼稚園型）の設定
開所日 午前 時 分から午後 時 分まで （前） 時 分から 時 分 （後） 時 分から 時 分 長期休
業期間
月 日 ～ 月 日（ 日間） 月 日 ～ 月 日（ 日間） （３） 延長保育の実施について
□１時間延長保育を実施する。
（４） 地域子育て支援拠点事業(連携型)を実施する曜日及び時間
□月曜日： 時 分から 時 分 □火曜日： 時 分から 時 分 □水曜日： 時 分から 時 分
□木曜日： 時 分から 時 分 □金曜日： 時 分から 時 分 □土曜日： 時 分から 時 分 ※原則として週３日以上、かつ１日3時間以上開設すること。
６ 附帯事業の実施有無
一時預かり事業（一般型）の実施意向について □ 一時預かり事業（一般型）を実施意向がある。
（対応する保育士等の最低配置人数 人） □ 一時預かり事業（一般型）を実施しない。
７ 児童館の主な実施事業等
※児童館の児童厚生員数 ２人以上
８ 地域子育て支援拠点事業(連携型)の主な実施事業等
※地域子育て支援拠点事業(連携型)職員 １人(専任・非常勤可)
９ ランドセル来館事業（千歳市独自事業）の主な実施事業等
１０ その他の提案内容（法人の考え方等）
（２）法人として法人運営にかかる基本的な考え（基本理念）
（３）良好な法人運営を行うにあたっての取り組み
（４）法人として人材育成等に関する考え（資格取得等）
（５）保護者からの施設利用の申込みを受けたときの応諾義務と選考に対する考え
（千歳市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例第６条）
平成
30
年度 施設整備資金に関する収支予算書
収入の部 (単位：円)
項 目 金 額 備 考
補 助 金
借 入 金
各 種 積 立 金
自 己 資 金
寄 付 金
そ の 他 収 入
計
支出の部 (単位：円)
項 目 金 額 備 考
工 事 費
設 計 監 理 費 基本設計の経費を除く
計
（注） 適宜、項目を追加し作成すること。 （注） それぞれ経費明細を添付すること。
