引 渡 書
１．工 事 名
２．工 事 場 所 大川市大字
３．請 負 代 金 額
４．契約締結年月日 平成 年 月 日
５．完成承認年月日 平成 年 月 日
上記の工事を平成 年 月 日引渡しました。
平成 年 月 日
住所
請負業者
氏名 ㊞
大川市長
引渡書 関係様式 大川市
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