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第１号様式（第３条関係）

　　年　　月　　日 　伊勢原市消防長　殿

住所　 　　　　　　申込者　氏名　 　　　　　　電話　

伊勢原市救命講習用備品等借用申込書

　次のとおり救命講習用備品等の借用を申し込みます。

借用期 間 年　　月　　日（　）～　　年　　月　　日（　）

借用物品 名

□心肺蘇生法訓練人形

（成人　　体　・小児　　体　・乳児　　体）

□ＡＥＤトレーナー　　　　器

□その他（　　　　　）

講 習 内 容 等

講習種 別 □　普通救命講習　　　　

□　その他（　　　　　　） 団体 名

受講者 数

開催 日 年　　月　　日（　）　　　時　　分　から 年　　月　　日（　）　　　時　　分　まで 開催場 所

救命講習の受講状況 ・普通救命講習修了者　　　　　　　　　名

・応急手当普指導員　　　　　　名　

返却日及び受付者名 備考

　　　年　　月　　日　氏名

※ 返却日及び受付者名欄及び備考欄は、記入しないで下さい。