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(医)書式10 整理番号 年度第 号 区分 ■治験
□医薬品 □医療機器
西暦 年 月 日
実施医療機関の長
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長 殿
自ら治験を実施する者
（氏名）
下記の治験において、以下のとおり変更したく、申請いたします。 記
被験薬の化学名
又は識別記号 治験実施計画書番号
治験課題名
変更文書等 □治験実施計画書 □説明文書、同意文書
□治験薬概要書 □治験分担医師
□その他（ ） 変
更 内 容
変更事項 変更前 変更後 変更理由
添付資料
注）本書式は自ら治験を実施する者が作成し、実施医療機関の長に提出する。
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