様式第 号
県外産業廃棄物
県内搬入処理終了届出書
成 9 9月 日
福岡県知事 殿
届出者
住所 福岡県○○市○○ - -
氏 ○○産業 株 代表取締役 ○○ 印
法人にあっ 称及び代表者
TEL ○○○-○○○-○○○○ 許可番号 ○○○○○○○○○○○
福岡県県外産業廃棄物 県内搬入処理に関する要綱第 条第 項 変更を届け出た場
合 第 項又 第 項 規定に基 届け出た 下記県外排出事業者 事業場に係る
県外産業廃棄物 処理 終了した 要綱第 条第 項 規定に基 届け出ます
記
県外排出事業者 県外排出事業場
○○工業 株 ○○工業 株 山口工場