提出日 ふりが
印 ふりが
㊞
人 人 人 人 人 人 人
ふりが
幅員 m
千 千
千 千
千 千
千 千
千 千
ふりが
〒 －
連絡先 電
既存改修 増改築
保育施設整備事前相談票
様式１
面 積
事業所 保育事業 定員 ９名以 e-mail
㎡
歳 担当者
法人名
代表者
FAX 所在地
その他
居宅訪問型保育事業 事業の種別
当 ○をつけてくださ い
地 目 建設予定地
歳 歳
都市計画区域 当 ○
定員
交通手段
水道・排水路の状況
無
取付道路 地域 その他の区域 白
所 関係 建
設 予 定 地 の 状 況
用途地域
農業振興地域 当 ○ 現 況
資 金 計 画
合計 補助金 借入金 自己資金
その他 総
事 業 費
建築費
増改築 修繕費等含む
財 源 状 況 法 人 概 要
氏名
住所
資格 総事業費
法人事務費 土地取得費
施設長予定者
認可保育所
地域型保育事業所 定員 ～ ９人 型 型
型
間運営費の / 相当額
備品費
成 日
整備の区分
当 ○をつけてください 開設予定 成
事業所 保育事業 定員 名以
市街化区域
地域外
地域 農用地区域 青 市街化調整区域 既存宅地
歳 歳
合計 0
創設
市街化調整区域 その他 歳
