第1号様式(第2条関係)
越市ラ バンセンタ 利用承認申請書
成
29 1
月4
日 (宛先) 越市長住所 所在地
上越市○○町○－○－○
団 体 名○○○○
氏名 代表者氏名
○○ ○○
電 話 番 号
025
－○○○
－○○○○
次 越市ラ バンセンタ 利用 承認 申請します
利 用 目 的
バ ーボー の練習
利 用 期 間
成
29 4
月1
日(土
) 午前 午後9
時00
分 成29 4
月1
日(土
) 午前 午後 11時00
分ま利 用 施 設
多目的ホ □ 第1研修室 □ 第2研修室
□ 第3研修室 □ 第4研修室 □ 調理実習室
□ 工作室
利 用 人 員
10
人越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約 施設 暴力団 活動 利用しませ
施設 利用 暴力団 対し利益 供与す こ あ ませ
又 反す 場合 こ 申請 却 さ 施設 利用 承認 消さ 又 施設 利用 中止さ こ 承諾します
記 い 誓約します □ 点 記入し く さい
ここ 記入し い く さい
付 月 日 成 月 日 施 設 使 用 料 円
許 可 番 号 使 用 料 納 入 月 日 成 月 日
