就労状況証明書 平成30年度 放課後児童教室の利用について（募集） 岩国市

【　　　　　　　放課後児童教室】

（２名以上入室の場合は年長児童名を記入）

就　労　状　況　証　明　書

平成　　　年　　　月　　　日

岩国市 長　様

　　住　　所　　　

　　　　　　　証明願者　　　 　　　　　　　

上 記

の と お り 相 違 な い

ことを証明します。 　

平成　　年　　月　　日

事業所所在 地 事　業　所　名

代　表　者　名　　　　　　　印 電　話　番　号

注意事項　　１．印がないものは無効です。記載事項の訂正は、訂正印により行ってください。

　　　　　　２．会社員・公務員等で雇用されている方は事業主に記入してもらってください。

３．自営業・農業等に従事されている方は、本人が記入してください。 児 童 氏 名

学年　生年月日 年　H　・　・　

就　労　状　況

・常勤　・非常勤　・パート　・派遣　・内職

・自営業（中心者・協力者）・農業（中心者・協力者） 就 労 開 始 日

（予定者のみ記入） 平成　 　　年　　　　月　　　　日 就　労　日　数 1ヶ月　　　　　　日

就　労　時　間 時　　　分　～　　　　時　　　分