応募申込書 長野市地球温暖化防止活動推進員の募集 長野市ホームページ

（別紙様式）

長野市地球温暖化防止活動推進員応募申込書

　　　　　　　記入日：平成　　年　　月　　日

※

太枠で囲った項目については、公開情報とさせていただきますのでご了解ください。

（公開できない場合のみ、項目と理由を一番下の欄に記入願います。）

ふ り が な

氏　　名

生年月日　　　　　年　　月　　日

住　　所

　　　　　　　（地区名は公開します。）

連 絡 先

電話番号 ＦＡＸ

携帯電話

E‐mail ※できる限りメールを活用したいので、ある場合は必ず記入をお願いします。

環境関連の 所属団体

環境関連の 資格等

お持ちの資格・免許等に○をご記入ください

　　エネルギー管理士・省エネルギー普及指導員・環境カウンセラー・電気工事士・森林インストラクター・長野県

自然観察インストラクター・自然保護レンジャー・長野市自然環境保全推進委員・

その他（　　　　　　）

活動分野

　　温暖化全般・エネルギー・リサイクル・森林資源・自然環境・その他（　　　　　　）

活動範囲

市内全域・在住地区内・　その他（　　　　　　　）

地球温暖化問題についての考え、日頃の活動経験、自己ＰＲ及び推進員として実践したい活動等をご記入ください。 このスペースに書ききれない場合は、別の用紙に書いていただいても結構です。

非公 開項目 と理由

＜提出先＞

　長野市環境部環境政策課地球温暖化対策室 　〒380-8512　長野市大字鶴賀緑町１６１３番地