録番号
岡山大学病院長 殿
岡山大学病院患者ID 健康保険証 記号： 番号：
性別 男 女
〒 - 勤務先
歳 そ 他：
携帯電 ： 所属部署電 PHS
岡山大学勤務 方 以下 当す こ ○ つけてく さい
正規職員 非常勤職員 大学院生 研究生 留学生 学生 そ 他 医師 歯科医師 看護師 歯科衛生士 検査技師 放射線技師 薬剤師 療法士 栄養士 教員 事務職 研究職 そ 他
勤務先
歳 そ 他：
携帯電 ： 所属部署電 PHS
岡山大学勤務 方 以下 当す こ ○ つけてく さい
正規職員 非常勤職員 大学院生 研究生 留学生 学生 そ 他 医師 歯科医師 看護師 歯科衛生士 検査技師 放射線技師 薬剤師 療法士 栄養士 教員 事務職 研究職 そ 他
連絡先名
氏名：
続柄 電 番号 連絡先名
氏名：
続柄 電 番号
人中 番目 他 ょう い ？ 歳 男 女 歳 男 女
□ し □あ
□ し □あ 未熟児 場合：在胎 週／出生体重 ｇ そ 他 あ 記入
□ し □あ 首 すわ 人見知 一人歩 言葉 時期
授乳 母乳 混合 人工
栄養 心配事 □ し □ あ
ます 病児保育ル ム 事前 録票
成 月 日記入
氏名 父
勤務形態 職種
電 ： 以下○ つけてく さい
記自宅 自宅以外→ 子さ 名前
愛称
緊 急 連 絡 先
周 産 期
月 日生 歳 ヶ月
保 護 者
自宅住所 電 通園 通学施設名
つけ医
岡山大学
岡山大学
乳 児 期 発 達
妊娠中 異常
出産時 異常
発達 異常 また 心配
栄養 こ
生 月 日
ょう い ふ
請求書送付先
氏名 母
勤務形態 職種
保育園 小学校 電 ：
医院 病院 先生 電 ：
〒 -
BCG □未接種 □接種
ポ オ 経口 □未接種 □ 回目 □ 回目
ポ オ 不活化 □未接種 □ 回目 □ 回目 □ 回目 追加接種 □未接種 □接種 Ⅰ期 □未接種 □ 回目 □ 回目 □ 回目
Ⅰ期追加 □未接種 □接種
四種混合 Ⅰ期 □未接種 □ 回目 □ 回目 □ 回目 Ⅰ期追加 □未接種 □接種 日本脳炎 Ⅰ期 □未接種 □ 回目 □ 回目 Ⅰ期追加 □未接種 □接種
ヒブ □未接種 □ 回目 □ 回目 □ 回目 □追加 肺炎球菌 □未接種 □ 回目 □ 回目 □ 回目 □追加 そ 他 予防接種
し □予防接種 MRワ チン 含む □未罹患 □罹患 いつ頃 風し □予防接種 MRワ チン 含む □未罹患 □罹患 いつ頃 水ぼうそう □予防接種 □未罹患 □罹患 いつ頃 たふく □予防接種 □未罹患 □罹患 いつ頃 そ 他感染症
□ し □あ 具体的 例：突発性発疹
熱性けい
□ し □あ 初回 いつ頃？ 複数回 ？ 予防薬 ？
気管支喘息
□ し □あ 通院中？ 具体的
アトピ 性皮膚炎
□ し □あ 通院中？ 具体的
反復性中耳炎 扁桃腺炎
□ し □あ 通院中？ 具体的 そ 他 病気
体質 て 具体的
□ し □あ 具体的
入院 経験
□ し □あ 病名 いつ頃
□ し □あ 喘息 アトピ 性皮膚炎 けい 等 常時使用してい 薬
□ し □あ 薬物ア ル 等 体質やく 配慮して欲しいこ
食事制限 ついて 手数 す 毎回 食事申込書 兼食物ア ル 届出書 記入下さい そ
他
三種混合 予
防 接 種
感 染 症
こ ま
病 気
常 用 薬
ﾛﾀｱｰﾙｽ B型肝炎ワ チン
