別 紙 様 式
「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 特 別 管 理 加 算 係 届 出 書 届 出 変 更 消 し
理 番 号 訪 看 「 」 「 4 「 5 号
付 日 成 日 決 定 日 成 日
届 出 事 項
． 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 ． 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 ． 特 別 管 理 加 算
上 記 届 け 出 ま す
成 日
指 定 訪 問 看 護 事 業 者 所 在 地 及 び 名 称
代 表 者 氏 名 印
北 海道厚 生 局 長 殿
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指 定 訪 問 看 護 ス テ シ ョ ン 所 在 地 及 び 名 称
管 理 者 氏 名
． 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 ． 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 係 届 出 内 容
○ 連 絡 相 談 を 担 当 す 職 員 人
保 健 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
助 産 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
看 護 師 人 常 勤 人 非 常 勤 人
○ 連 絡 方 法
○ 連 絡 先 電 番 号
※ 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 場 合 連 絡 相 談 を 担 当 す 職 員 緊 急 時 訪 問 看 護 を 担 当 す 職 員 つ い 記 載 す こ
． 特 別 管 理 加 算 係 届 出 内 容
○ 「 4 時 間 対 応 体 制 加 算 「 4 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 体 制 を 整 備 し い
既 届 出 場 合 ： 理 番 号 本 届 出 無
○ 当 加 算 対 応 可 能 職 員 体 制 勤 務 体 制 を 整 備 し い 無
○ 病 状 変 化 医 療 機 器 係 扱 い 等 い 医 療 機 関 等 密 接 連 携 体 制 を 整 備 し
い 無
備 考 ： 連 絡 相 談 担 当 保 健 師 助 産 師 又 看 護 師 別 記 載 す こ
： ． 特 別 管 理 加 算 単 独 届 出 認 い こ
： 届 出 書 正 副 通 を 提 出 こ
