薬局開設許可申請書

様式第一 第一条関係

薬 局 開 設 許 可 申 請 書

薬 局 称

薬 局 所 在 地

薬 局 構 造 設 備 概 要 調 剤 及 び 調 剤 さ た 薬 剤 販 売 又 授 業務を行う体制 概要 医 薬 品 販 売 又 授 を

行 う 体 制 概 要

法 人 あ

薬 局 開 設 者 業 務 を

行 う 役 員 氏

通 常 営 業 日 及 び 営 業 時 間 相 談 時 及 び 緊 急 時 連 絡 先

薬 剤 師 在 時 間 無 無 特 定 販 売 実 施 無 無 健 康 サ ポ 薬 局

あ 旨 表 示 無 ^無

を 行 う 役員 を 含

欠 格 条 項 申 請 者 法 人 あ

そ 業 務

(1)

法第 75 条第 1 項 規定 許可を 消さ たこ

(2)

法第 75 条 ²第 1 項 規定 登録を 消さ たこ

(3) ^{禁錮 上 刑 処せ} たこ

(4)

薬事 関 法 政

定 又 こ

基 く処分 違反 たこ

(5) ^{後見開始 審 を け} い こ

備 考

上記 薬局開設 許可を申請 ま

年 日

いわ 市長 殿

法人 あ 主

た 事務所 所在地 法人 あ

称及び 表者 氏 住 所

氏

_○

注意

用紙 大 さ 日本工業規格 A4 こ

字 墨 インク等を用い 楷書 書くこ

薬局 構造設備 概要欄 そ 記載事項 全 を記載 こ い 欄 紙

記載 紙を添付 こ

調剤及び調剤さ た薬剤 販売又 授 業務を行う体制 概要欄 そ 記載事項 全 を記載

こ い 欄 紙 記載 紙を添付 こ

医薬品 販売又 授 を行う体制 概要欄 そ 記載事項 全 を記載 こ い

欄 紙 記載 紙を添付 こ

相談時及び緊急時 連絡先欄 原則 電 番号を記載 必要 応 メ ア ス等 記 載 こ

申請者 欠格条項 (1)欄 (5)欄ま 当 事実 い 記載 あ

(1)及び 2 欄 あ そ 理由及び年 日を (3)欄 あ そ 罪 刑 刑 確定年 日及びそ 執行を終わ 又 執行を け こ く た場合 そ 年 日を (4)欄 あ そ 違反 事実及び違反 た年 日を (5)欄 あ あ 記載 こ