入札説明書（議会会議録） 一般競争入札の公告について＜議会会議録 軽印刷単価契約＞ 福岡県庁ホームページ

成」0

」

1日

物

件

入

説

明

書

一 般 競

入

総務

務厚生課

入

手続

い

物入

参加者心得

入

保証金

契約保証金

い

注意

項

様書

入

参加申請書

び

入例

入

書

び

入例

入

担当者委任状

使用

鑑届

び

入例

履行証明書

履行確認書

交付願

び

入例

物製造請

単価契約書

案

誓約書

入

日程表

提出期限 厳守 く い

入 参加申請 い

入 参加条件 公告 記 い

入 参加希望者 入 参加申請書 提出 必要

質問 付 い

入 様等 い 不知又 不明 理由 異議 申立

入 担当者委任状 使用印鑑届 い

※調 班 福岡県総務部総務 務厚生課調 班 県庁 棟 階 福岡市博多区東公園

電 番号 ＦＡＸ

提出方法 提出先 提出期限 提出様式

委任 項 生 時

注意 項 注意 項

入 方法等 関 般的 質問 電 可

回答 日 午 時 調

班 文書 掲示

別紙 入 担当者委任状 使用印鑑届 記載例 参照

入 書 提出前 入 担当者委任状 使用印鑑届 提出 く い 提出済 場合 再度提出 必要 あ

記 押印 入 担当者委任状 使用印鑑届 届 出 使用 調 班

※

書面 FAX可 持参又 郵送

書留郵便 限定

調 班 ※

別紙 入 参加申請 書

日 木 午 時

提出方法 提出期限

日 金 午 時

任意

入 参加申請 業者 表者又 競 入 参加資格審査申請時 提出

い 委任状 記載 支店長 営

業所長等 理人 理人 い

う 行う

日 県 入 参加 可否 入 参 加確認通知書 通知

提出様式 提出先

入

手続

い

入 明会 行い 入 参加希望者 次 注意 項及 入 明書 熟知 入

願い

提出方法 提出先 提出様式

入 参加条件 適合 い者 入 参加申請書 提出 い者 入 参加

提出期限 注意 項

調 案件 成 日公告 議会会議録

別紙 入 担当者委 任状 使用 印鑑届 持参又

郵送

書留郵便 限定

入 保証金 い

場合 入 保証金 免除

細 別紙

入

保証金

契約保証金

い

注意

項

参照

入 保証金 現金又 小 手等 納付 場合

入 保証金 郵送 受付 い

入 保証金 納付 入 参加者 入 書 持参 勧 納付 入 保証金 入 終了 落 者 契約締結 還付 万 落 者 契約 締結 い 入 保証金 県 帰属

入 保証金 免除 入 保証保険証書 提出 場合

競 入 参加資格申請時 提出 い 委任状 記載 理人 印

日 火 午 時 調 班

入 保証 保険証書

原 あ

提出様式 郵送

日 火 午前 時 ～ 午 時

提出方法

日 金 午前 時

保証金等 納付書 入 書

提出方法

郵送

書留郵便 限定

入 保証保険証書 保険会社 間 県 被保険者 入 保証保険契約 締

結 証 書類

県 録 い 表者印

持参 様 方法 封書 入 保 証保険証書 更 封書 重封 筒 日開封 議会会議録 入 保証保険証書在中 朱書

注意 項

日 木 午前 時 ～ 午 時

小 手 銀行 振出又 支払保証 限定

調 班 準備 い 保証金等納付書 財務規則様式第 号 必要 項 記入 表者印等 押印 納付 提出様式

保証金等納付書 押印 べ 印 次 入 保証金

提出先 提出期限

入 書 提出 際 ､あ 入 保証金 県 納付 い ｡

持参

調 班

持参 限

注意 項 提出期限

表者等 委任 受 委任状持参者 受任者 私 印

封筒 入 封皮 氏 法人 及 日開封 議会会議録 入 保証 保険証書在中 朱書

提出先

入 保証金 免除 履行証明書等 提出 場合

履行証明書 当 注者 交付 証明書 提出 場合

イ 調 班 契約実績 あ 履行確認書 交付願い 提出 場合

持参

持参 様 必要 項 記入 封書 議会会議録 履行確認書 交付願い 在中 朱書

調 班

別紙 履行 確認書 交 付願い

提出様式 提出期限

契約 日 案件 等 必要 項 記 入 うえ提出

ア 県 調 班 除く 若 く 県 外 地方公共団体又 国 独立行政法人等 含

封筒 入 封皮 氏 法人 及 日開封 議会会議録 履行証明 書在中 朱書

提出先

提出様式

注意 項 持参

持参 様 方法 封書 履行証

明書 更 封書 重封筒

日開封 議会会議録 履行証明書在 中 朱書

調 班

別紙 履 行証明書

参照

履行証明書 過去 間 県若 く 県 外 地方公共団体又 国 独立行政

法人 含 種類及 規模 く 契約 回 わ 締結 証

書類

調 班 契約実績 あ 場合 履行証明書 え イ 履行確認書 交付願い 提出 く い

日 金 午前 時

注意 項 提出期限

郵送

書留郵便 限定

入 参加申請 書 提出期限 提出方法

郵送

書留郵便 限定

日 火 午 時 提出先

入 書 い

入 書記入 当 注意 項等 次

主 注意 項

提出方法等

開

開 当 注意 項等 次

主 注意 項

人確認 刺 持参

開 場所等

入 書 記 押印 入 担当者委任状 使用印鑑届 届 出 あ

く 番号 記入 く い

入 金 物件 作 要 諸経費 含 あ

郵送

書留郵便 限定

火 午 時

持参 様 方法 封書 入 書

更 封書 重封筒 日

開封 議会会議録 入 書在中 朱書 調 班

別紙様式 入 書 見積書 請書

入

書

日付

調

班

入

参加確認通知書

日

提出期限

あ

日

金

郵送

場合

日

火

日付

入 入 書 提出 業者 表者又 理人等 入 担当者委任状 使用

印鑑届 届 出 い 入 者 いう 立 会わ 実施

再度 入 準備 く

注意 項

落 者 い場合 地方自治法施行 第 条 規定 別 定 日時

い 再度 入 行う 開 際 入 者 べ 立 会 い 場合

あ そ べ 意 得 ばそ 場 再度 入 行う

回目

入

効

入

書

提出

回目

入

参加

開 場所

封筒 入 密封 封皮 氏

法人 及 日開封 議会会議

録 入 書在中 朱書

日 金 午前 時

開 業者 表者 理人等 入 担当者委任状 使用印鑑届 届

出 い 立 会い可

総務 務厚生課入 室 行政 棟 階

持参

開 日時

日付

い

日付

記載誤

あ

無効

十

注意

電 電報 FAX 電子メ そ 方法 入 不可

提出期限

日 金 午前 時

提出先 提出様式

入 者 立 会わ い 当 入 務 関係 い職員 立 会わ

入 書 書 方及 注意点 別紙 入 参加者心得 記入例 参考 特

￥マ ク 入 金 記 押印 い 入 金 訂 無効 あ

入 金 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ わ 契約希望金

相当 記載

入 書 書換え 引換え又 撤回 い

入 者 相連合 又 不穏 挙動 等 場合 競 入 公 執行

い状態 あ 認 入 延期 又 中 あ

物

入

参

加

者

心

得

入 当 項 十 留意 く い

金 ラビ 数字 入

。4) 所定 場所 び日時 到着 い入

入 関 項 入 説明書 様書 契約書案 び見 並び 係員 説明

入 関 諸 項 いう あ

入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入

○説明書 定 期限 問い合わ

入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い

次 入 書 無効 あ 無効入 者 び最 限価格 満

○ い入 者 回目 入 参加 い

県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見

○込 遊い等 い う 十 注意

1「 入 県 定価格 範 内 最 限価格 入 者 う 最 価格 入 者

落 者 価格 入 あ く 落 者 決定

当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押 落 者 暴力団排

除条項 載 誓約書 押 あ

落 決定 当 入 書 載 金 相当 加算 金

○ 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ

○ 問わ 見積 契約金 相当 金 入 書 載

10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ

○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 入 係員 提出

11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命

○ 又 入 中 あ

。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金 入 う 金

税込 金 遉 い入

。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中

○○ あ 者等入 参加条件 者 含 び虚偽 申請 行 者 入

。5) 入 者又 そ 理人 押 い入 県 契約そ 使用 届

出 い 届出使用 鑑 外 使用 入

入 人又 理人 行わ 理人 場合 入 担当者委任

状 使用 鑑届 入 前 提出 そ 確認 入 参加

入 書 押 鑑 入 担当者委任状 使用 鑑届 押 届出使用 鑑 押

14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積

○書 徴 契約 相手方 決定 あ

15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く

1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力

○

開 入 中 一 発言 認 い 静粛

入 関 項 十 理解 全 了知 入

。1) 入 金 載 い 入 金 訂 入

。9) 入 書 日付 い 日付 載誤 あ 入

。7) 金 重複 載 誤字又 脱字 必要 項 確認 い入

。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入

保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い

履行証明書 提出

様式 入 明書中 履行証明書 参照

契約保証金 い

※落 契約保証金 入 保証金 場合 様 金 変わ

保証金納付 保証保険 履行証明

契約書 写 履行証明 わ 契約書 履行 完了 確認 い

％ ％

入 保証保険 入 そ 証書 提出

入 保証金 納

支店 営業所 履行 契約 証明書 問 あ 種 規模 品 目 定 注 数 量 × 価 消 費 税 加 え 金 ％ 超え 種 契約 い い

品目 納 必要 あ

金 品目 定 注数量 × 価 消費税 加え 金 ％ 場合 現金等 小 手 場合 銀行 振 出 支払保証 限 保証金等納付書

記入 押印 頂 保証金等納付書 必要 方 調 班 配 入 保証金 指定 納付日 納付 う 願い

品目 証書 提出 必要 あ

金 品目 定 注数量 × 価 消費税 加え 金 ％

品目 提出 必要 あ

過 去 間 間 県 く 県 外 地 方 公 共 団 体 又 国 独 立 行 政 法 人 含 間 締結 種 規模 契約 履行 件 証明 書面 当 注者 交付 証明書 提出

※

入

保証金

契約保証金

い

注意

項

熟 願い

％

％ ％

％

入 書 提出 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ 県 提出 頂く必要 あ

入

見 積

様 書

規 格 品 質 等 記 及 び 見

熟 覧 入 見 積 く い

請求先 納入場所

契 約

履行期限

品 規 格 数 量 摘 要

枚

→ 233枚

議会棟 柴

線 清打エ 電子製 プ ン

要 校

担 当 課

課

議会 務局

議 課

担 当 者

※ 記 様 い 記該当要件 満

再生 質紙 い

総合評価値 あ

再生色 質紙 い

古紙パ プ 配合 い

使用 ンキ い

植物 来 油 含 ンキ あ 芳香族成 日 工業規格K 成 試験法 検出

芳香族炭化水素化合物 ％未満 溶剤 用い 印 用 ンキ あ 化学 全性 確認 い

印 各工程 い 環境配慮 措置 講 い

印 物 全部又 そ 主 部 印 括 第 者 委任 又 請け負わ い

予定価格 限 範 最 限価格 見積者 う 最 価格 効 見積 行 者 落 者 落 価 見積 者 人 あ 場合 見積書 記載 く 番号 く 落 者 決定

無効 見積 者及び見積最 限価格未満 見積 者 回目 降 見積合わ 参加 い

清 打 メ 写 植

前 打 合 議会 務局総務課 議会 務局議 課

完全原稿支給 日 土日祝日含

1

議会会議録

Ａ 糸 背文字あ 清打エ

表紙 再生 質紙＜ Ｋ＞ 面 文 再生 質紙＜ Ｋ＞ 両面

見返 再生 質紙＜ Ｋ＞印

原稿 タ 支給校 校 行う

HP掲載 印 物 併 タ キ フ 納品

個人情報 扱い い 記個人情報 扱特記 項

遵

会議録印 タ 組 コ組 表組 形等 含 組

必要 適応 組 ソフ 記 推奨

ビ社 ペ メ ン ザ ン

キヤノン社 エ

ク ク社 ク ク

印 ビ社 タ 推奨 い

◎契約方法 い 単価契約

※ 枚 ﾍ ｰｼ あ 単価 入 表紙等含

◎契約期間 成 日～ 成 日

◎ 成30 度 見込

発行回数 回定例会

但 臨時会開催 増刊

回あ 発行部数 185部 但 場合 182部

部あ 均枚数

表紙 枚 見返 枚 文 Ｐ

1

発行部数 部 場合

文原稿 数ペ 差 替え

様式第 号

成 日

福岡県総務部総務 務厚生課長 殿

業者住所 業者

表者 実印 資格者番号

※

入 案件

申請者 録業種 第 希望業種 申請者 入 参加資格 格付

※

入 参加申請締 日 い

会社更生法 成 法 第 号 基 く更 手続開始 申立 無 入 参加申請締 日 い

国 都 府県及 市町村 指 停 期間 中 あ

入 保証金 納付又 減免方法

福岡県 店

※福岡県 店 い場合 項目 記入

福岡県 支店又 営業所等 中小企業基 法第 条各号 営業 種類

申請者 資 金 出資 総

※

個人 業主 記入不要

申請者 常時使用 従業員 数 店及 全 支店等 合計数

※ 入 参加資格決定通知書 記載 い

担当者

い 議会会議録

軽 印 ＡＡ Ａ

期間中 あ 期間中 い 現金 入 保証保険契約 履行証明書

入

参加申請書

記入 案件 参加 く申請い

記

履行確認書 そ 無

い

※ 競 入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業○ ○所長等 委任 い 場合 理人 住所

卸売業 サ ビス業 小売業 そ

氏 電 番号

ＦＡＸ番号

入 参加確認通知書送付先

※ 増資又 減資 競 入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合○ ○ ヶ 行 記 項証明書 原 又 写 添付 く い

人

様式第 号

成○○ ○○ ○○日

福岡県総務部総務 務厚生課長 殿

業者住所 ○○市○○区○ 目○番○○号 業者 ○○印 株式会社○○支店 表者 ○○支店長 ○○ ○○ 実印

資格者番号

※

○○○

入 案件

申請者 録業種 第 希望業種 申請者 入 参加資格 格付

※

入 参加申請締 日 い

会社更生法 成 法 第 号 基 く更 手続開始 申立 無 入 参加申請締 日 い

国 都 府県及 市町村 指 停 期間 中 あ

入 保証金 納付又 減免方法 福岡県 店

※福岡県 店 い場合 項目 記入

福岡県 支店又 営業所等 中小企業基 法第 条各号 営業 種類

申請者 資 金 出資 総

※

個人 業主 記入不要

申請者 常時使用 従業員 数 店及 全 支店等 合計数

※ 入 参加資格決定通知書 記載 い

担当者

入

参加申請書

記入 案件 参加 く申請い

記

氏 電 番号

ＦＡＸ番号

入 参加確認通知書送付先

期間中 あ 期間中 い 現金 入 保証保険契約 履行証明書 履行確認書 そ

い い 議会会議録

軽 印 ＡＡ Ａ

無

卸売業 サ ビス業 小売業 そ

い ○

万

人

○○ ○○ ○○○-○○○-○○○○ ○○○-○○○-○○○○ ※ 競 入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業○ ○所長等 委任 い 場合 理人 住所

※ 増資又 減資 競 入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合○ ○ ヶ 行 記 項証明書 原 又 写 添付 く い

￥

記

入

見積

い

福岡県知

殿

所

氏 印

適要

入

書

見

積

書

請

書

議会 務局議 課

履行場所

く

番号

桁

Ｎｏ

単価

金額

日

合計

議会会議録

履行期限

品

完全原稿支給

日

土日祝日含

規格

数量

枚

契約 容 記

契約金額 ￥

う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥

私 責任 い 契約 解除 違約金 契約金額 100 10 金額 納入

場合 途損害賠償 請求 異議 あ

私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応

未納部 金 2.7パ セン 金額 納入

私 契約 関 次 各号 い 該当 契約 解除 異議あ

場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求

(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 (昭和 法 第 号)第

条 規定 違 行為(私 構成 業者 業者団体 法第 条第 号 規定 違 行為 含

独占禁 法違 いう ) あ 法第 条 規定 排除措置命 行い 当該

排除措置命 確定

(2) 公 引委員会 私 独占禁 法違 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付

命 当該納付命 確定

(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法(明治 法 第 号)第 条 又

法第 条 規定 刑 確定

○私 前項 規定 福岡県 契約 解除 い 契約 解除 否

問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い

契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 限

あ

○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当該超え 金

成

日

福岡県知

殿

契約者 所

氏 印

備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入

契約金額 入 書 見積書 記載 金額 当該金額 % 相当 金額 加算 金額

未満 捨 記入

引 係 消費税及び地方消費税 額 課税 業者 記入 金額 契約金額

乗 得 額 未満 捨 数 記入

○私 次 各号 い 該当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ 契約 解除

○ 異議あ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求

○ 違約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入

(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行為等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう

あ

(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当該個人若 く

法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 場合

含 構成員等 いう い

(3) 構成員等 あ 知 雇用 又 使用 い

(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全

請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結

場合 あ 当該 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含

(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組

織又 構成員等 利用

(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供

(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く

第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く

構成員等 経済 利益若 く 便宜 供

(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係

い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊技等 共 暴力的組織又 構成員等 主催

パ そ 会合 出席 等

前項第 号又 第 号 該当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や

￥

○○○

記

入

見積

い

福岡県知

殿

所

氏 印

合計

成○○

○○

○○日

福岡 博多区東公園○番○号

○○印 株式会社

表 締役 福岡 太郎

枚

0

議会会議録

品

規格

数量

単価

金額

適要

入

書

見

積

書

請

書

Ｎｏ

く

番号

桁

履行期限

完全原稿支給

日

土日祝日含

履行場所

契約 容 記

契約金額 ￥

う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥

私 責任 い 契約 解除 違約金 契約金額 100 10 金額 納入

場合 途損害賠償 請求 異議 あ

私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応

○ 未納部 金 2.7パ セン 金額 納入

私 契約 関 次 各号 い 該当 契約 解除 異議あ

○ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求

(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 (昭和 法 第 号)第

条 規定 違 行為(私 構成 業者 業者団体 法第 条第 号 規定 違 行為 含

独占禁 法違 いう ) あ 法第 条 規定 排除措置命 行い 当該排

除措置命 確定

(2) 公 引委員会 私 独占禁 法違 あ 法第 条第 項 規定 課徴金 納付 命

当該納付命 確定

(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法(明治 法 第 号)第 条 又 法

第 条 規定 刑 確定

○私 前項 規定 福岡県 契約 解除 い 契約 解除 否 問

わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い

契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 限 あ

○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当該超え 金額

併 請求 い 異議あ

単

あ

単価

税抜

必

記入

訂

可

く

番号

任意

桁

数字

必

記入

く

い

履行期限

記入

漏

多い

履行場所

記入漏

多い

日付

記入漏

記入誤

い

う

県外

店

業所

入

参加

資格申請時

委任状

提出

い

場合

所

氏

委任

け

支店等

及び支店長

等氏

福岡県知

殿

成

日

契約者 所

氏 印

備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当 金額 記入

契約金額 入 書 見積書 記載 金額 当該金額 % 相当 金額 加算 金額

未満 捨 記入

引 係 消費税及び地方消費税 額 課税 業者 記入 金額 契約金額

乗 得 額 未満 捨 数 記入

入

印 紙

○私 次 各号 い 該当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ 契約 解除

○ 異議あ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求

○ 違約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入

(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行為等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう

○ あ

(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当該個人若 く

○法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 場合

○ 含 構成員等 いう い

(3) 構成員等 あ 知 雇用 又 使用 い

(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全

○ 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結

○場合 あ 当該 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含

(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組

織又 構成員等 利用

(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供

(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く

○第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く

○構成員等 経済 利益若 く 便宜 供

(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係

○ い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊技等 共 暴力的組織又 構成員等 主催

○ パ そ 会合 出席 等

前項第 号又 第 号 該当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や

○ 提出

入

見積

時

必要

見積

段階

成

日

福

岡

県

知

殿

所 在 地

商号又 称

表者 又

支 店 長

印

福岡県 相手方 記 限 委任 当 委任 項 使用 印鑑 届 出

委任 項

見積 入 関 務

契約締結 関 務

保証金又 保証物 納付並 還付請求及 領収 関 務

委任期間 成 日 成 日

使用 印鑑 届出使用印鑑

氏

入

見積

担当者委任状

使用印鑑届

私 当社

記

成○○

○○

○○日

提出日 記入

福

岡

県

知

殿

所 在 地 福岡市博多区東公園○番○号

商号又 称 ○○印 株式会社

福岡支店

表者 又 支店長

支 店 長 福 岡 花 子

印

表者 場合 実印 支店長等 理人 場合 資格審査申請時 提出 様式 号委任状

理人欄 押印 印鑑 押印

福岡 太郎 担当者 記入 可

福岡県 相手方 記 限 委任 当 委任 項 使用 印鑑 届 出

委任 項

見積 入 関 務

契約締結 関 務

保証金又 保証物 納付並 還付請求及 領収 関 務

委任期間 成○○ ○○ ○○日 成 日

提出日 記入 使用 印鑑 届出使用印鑑

県 契約そ 使用

印鑑 押印

記

※ 表者又 理人 人 場合 線 引く

記入例

入

見積

担当者委任状

使用印鑑届

氏

記契約 容 誠実 履行 証明 成 日

証明者 印

履行証明書

商 号 及 営 業所 納 入 者 住 所

備考 金

表 者

品 納入 日

契約 日 納 期 限

契 約 日

履 行 期 限

成 日

成 日

成 日

成 日

会社住所

会社

表者

記案件

い

履行確認書

作成

依頼

議会会議録

履

行

確

認

書

交

付

願

案 件 契約金額 備考

確認書

使用

契 約 日

履 行 期 限

成○○ ○ ○○日

成○○ ○ ○○日

成○○ ○ ○○日

成○○ ○ ○○日

会社住所

会社

株式会社○○○○印

表者

○○

○○

記案件

い

履行確認書

作成

依頼

議会会議録

○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 軽

○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 軽

履

行

確

認

書

交

付

願

案 件 契約金額 備考

福岡

○○区○○

目

○○

○○

確認書

使用

入

案件

確認書

使用

○○○○

フ

ット

確認書

使用

入

案件

軽印 整理番号 場 合 記載 い

押印 要 契約 日 履行期限 契約金額 い

物

製

造

請

単

価

契

約

書

案

物 製造請 関 福岡県 発注者 いう

注者 いう 間 次 契約 締結

総則

第 条 注者 様書並び 表 び 表 様書等 いう 載

規格 単価等 物 製造 行う

契約保証金等

第 条 契約保証金 契約履行 場所 履行期限等 次 各号

(1) 契約保証金 福岡県 務規則 昭和 福岡県規則第 号 第 条各号該

当 場合 免除

(2) 契約履行 場所 発注者 指定 場所 (3) 履行期限 発注者 指定 日

契約期間

第 条 契約 効期間 成 日 成 日

検査

第 条 注者 物 納入 あ そ 旨 発注者 通知

い

発注者 注者 物 納入 注者 立会い 検査 行う

検査 合格 物 い そ 引渡

金 支払

第 条 注者 前条第 項 検査 合格 物 発注者 引渡 請求書

請 金 支払い 発注者 請求

発注者 前項 請求 あ そ 日 日 内 注者 支払わ

い

請求方法

第 条 注者 前条 請求 行う 締 ヶ 毎 請求書 作成 発注

者 請求 い

注者 作成 請求書 物品毎 納入合計数量 表 載 単価 乗 得 金

端数処理 そ 端数処理 物品毎 金 総価 請求金 い

険 担

第 条 第 条第 項 引渡 前 発注者 び 注者 責 帰 い理由

生 損害 い 注者 担 発注者 責 帰 理

由 場合 発注者 担

瑕疵担保責任

第 条 注者 第 条第 項 引渡 当該 物 隠 瑕疵 あ

そ 補修 替え又 損害賠償 責 う

遅滞損害金

第 条 発注者 注者 そ 責 帰 理由 履行期限 履行 終わ

遅滞損害金 徴

前項 遅滞損害金 履行期限 翌日 起算 物 完納 期間 応

未納部 金 ． パ セント 相当 金

納期 延期

第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 理由

入

い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期

契約 変更

第 条 契約締結 い 市場価格 著 い変動 あ 場合 発注者 注者

協議 契約単価 変更 行う

契約 解除

第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除

場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責

わ い

(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認

(2) 天災地変そ 注者 責 帰 理由 い 履行期限 履行 い

認

(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認

(4) 履行 関 行 あ 認

発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契約 解

除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ

賠償 責 わ い

(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 び公 引 確保 関 法 (昭和

法 第 号)第 条 規定 遊 行 ( 注者 構成 業者 業者団体

法第 条第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊 いう ) あ

法第 条 規定 排除措置命 行い 当該排除措置命 確定

(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第 条第 項 規定

課徴金 納付 命 当該納付命 確定

(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法(明治 法 第

号)第 条 又 法第 条 規定 刑 確定

発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ

構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当

契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ

発注者 そ 賠償 責 わ い

(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴

力的組織 いう あ

(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当

該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織

構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう い

(3) 構成員等 あ 知 構成員等 用 又 使用 い

(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次

び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結

(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目 的

暴力的組織又 構成員等 利用

(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供

(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益

目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用

(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的

非難 関係 い

遊約金

第 条 発注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金

徴

前項 遊約金 表 載 単価 契約 い 発注者 示 定発注数

量 乗 相当 金 遊約金 徴 発注者 損

害賠償 請求 妨 い

次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合

( ) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成 法

第 号) 規定 選任 破産管 人

( ) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成

法 第 号) 規定 選任 管 人

( ) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成

法 第 号) 規定 選任 再生債務者等

第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い

発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当

賠償 定

第 条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者

契約 解除 い 契約 解除 否 問わ 表

載 単価 契約 い 発注者 示 定発注数量 乗

相当 金 賠償金 発注者 指定 期間内 発注者 支払わ

い 契約 履行 完了 様 発注者 支払う必要 い

認 限 い

前項 規定 発注者 生 実際 損害 項 定 金 超え 場合 い

発注者 当該超え 金 併 請求 妨 い

補則

第 条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約

支払遅延防 等 関 法 昭和 法 第 号 び福岡県 務規則 昭

和 福岡県規則第 号 定

協議

第 条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い

発注者 注者 協議 定

契約 証 書 通 作成 発注者 び 注者 押 各自 通

保

成 日

発注者 福 岡 県

表 者 福 岡 県 知 小 川 洋

注者 所 務所 所在地

表

物 議会会議録

単 枚

契 約 単 価

う 引 係 消費税

び地方消費税

￥ ，

￥ ，

履 行 期 限 紙 様書

履 行 場 所 紙 様書

契 約 保 証 金 務規則第 条各号該当 場合 免除

契 約 期 間 成 日 成 日

備考 う 引 係 消費税 び地方消費税 注者 課税 業者 あ 場合

契約金 乗 得 内数 入

表

物 規 格

物 構 造

物 形 状

物 寸 法

そ

個 人 情 報 取 扱 特 事項

基本的事項

第 注者 個人情報 保護 重要性 認識 契約 務 実施 当 個

人 権利利益 侵害 い う 個人情報 扱い 適 行わ い

注者 契約 個人情報 扱う 務 従 者 範 責任区 等 明確

特定 従 者 外 者 当該個人情報 クセス い う

い

秘密 保持

第 注者 契約 務 関 知 得 個人情報 漏

い 契約 終了 又 解除 い 様

収集 制限

第 注者 契約 務 行う 個人情報 当該 務 遉成

必要 範 内 適法 公 手段 い

安全確保 措置

第 注者 契約 務 関 知 得 個人情報 漏えい 滅失又 損 防 そ

個人情報 適 管理 必要 措置 講 い

作業場所等 特定

第 注者 契約 務 処理 個人情報 扱う そ 作業 行う

場所 び当該個人情報 保管 場所 明確 あ 発注者 承諾 得

持出し 禁止

第 注者 契約 務 処理 必要 あ 場合 除 個人情報 録

資料等 作業場所又 保管場所 外 持 出 い

利用及び提供 制限

第 注者 発注者 指示又 承諾 あ 除 契約 務 関 知 得

個人情報 当該 務 目的 外 目的 利用 又 提供 い

複写又 複製 禁止

第 注者 契約 務 処理 発注者 提供 個人情報 録

資料等 発注者 承諾 複写 又 複製 い

再委 禁止

第 注者 契約 個人情報 扱う 務 自 行う 発注者 承諾 あ

除 第 者 そ 扱い 委 い

資料等 返還等

第 注者 契約 務 処理 発注者 提供 又 自

若 く 作成 個人情報 録 資料等 務完了 直 発注者 返還 又

従事者へ 研修

第 注者 契約 務 従 い 者 対 在職中 び退職 い

契約 務 関 知 得 個人情報 内容 人 知 い

そ 個人情報 保護 関 必要 項 研修

事故報告

第 注者 個人情報 漏えい等安全確保 問 案 発生 又 発生

そ あ 知 速や 発注者 報告 発注者 指示 従い 原因究明等必

要 措置 講

調査

第 発注者 注者 契約 務 処理 当 扱 い 個人情報

状況 い 随時実地 調査等

指示及び報告

第 発注者 注者 契約 務 関 扱う個人情報 適 管理 確保

注者 対 必要 指示 行い 又 必要 項 報告若 く 資料 提出 求

取扱 録 作成

第 注者 個人情報 適 管理 確保 契約 務 関 扱う

個人情報 扱状況 録 発注者 報告 い

運搬

第 注者 契約 務 処理 又 当該 務完了 い 個人情報

録 資料等 遀搬 個人情報 漏えい 紛失又 滅失等 防 注

者 責任 い 確実 方法 遀搬 い

契約解除及び損害賠償

第 発注者 注者 個人情報 扱特 項 内容 い 認 契約 解

物

表

誓

約

書

成 日

福岡県知

所

氏 又 称

び 表者

私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工 そ 県 務又 業

暴力団 利 い う 暴力団員 暴力団若 く 暴力

団員 密接 関係 者 入 契約 排除 い 認識 うえ 裏

面 載 項 い 説明 了解 項 い 誓約い

項 場合 契約 解除等 貴県 行う一 措置 い 異

議 申 立 行い

物製造請 単価契約書第 条第 項 暴力団排除条項 いう

各号 い 該当

暴力団排除条項第 号又 第 号 該当 由 無 確認 役員 簿等

提出 求 速や 提出

裏

暴力団排除条項各号

解釈

い

(

₁

)

暴力団排除条項第

号

び第

号関係

構成員等

あ

実

知

構成員等

用

い

場合又

暴力的組

織若

く

構成員等

あ

等

実

知

そ

者

請契約若

く

資

材

原材料

購入契約等

締結

場合

あ

当該

実

明

速や

解

係

手続や契約

解除

適

是

措置

行わ

い

当該

実

知

行

い

(

2

)

暴力団排除条項第

号関係

密接

交際

例え

人又

知人

会食

逿戯

旅行

スポ

ツ等

共

交逿

い

あ

社会的

非難

関係

例え

構成員等

自

主催

パ

テ

そ

会合

招待

う

関係又

構成員等

主催

パ

テ

そ

会合

出席

う

関係

あ

物製造請 単価契約書抜粋 暴力団排除条項

第 条

～ 略

発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ 構成員 い

者 項 い 次 各号 い 該当 契約 解除

場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い

(1) 計画的 又 常習 的 暴力的 法行 等 行 い 又 行う そ あ 組 織 暴力 的組織 い

う あ

(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当 該個人 若 く

法人 経営 実 参画 い 者 い う 暴力的 組織 構 成員 構 成員 場

合 含 構成員等 いう い

(3) 構成員等 あ 知 構成員等 用 又 使用 い

(4) 第 号 又 第 号 該当 あ 知 そ 請契 約 一次 び 次 請 降

全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結

(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目 的又 第 者 損害 え 目 的 暴 力的

組織又 構成員等 利用

(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供

(7) 役員等 又 使用 人 個人 私生 活 い 自己若 く 第 者 利益 目 的若 く 第

者 損害 え 目的 暴力 的組織若 く 構 成員等 利 用 又 暴力的組織 若 く

構成員等 経済 利益若 く 便宜 供

(8) 役員等 又 使用 人 暴力的組織 又 構成 員等 密接 交際 又 社会 的 非難 関係

い

第 条 発注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金 徴

前項 遊約金 表 載 単価 契約 い 発注者 示 定発注数量 乗

相当 金 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い

次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合

( ) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成 法 第 号) 規定

選任 破産管 人

( ) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成 法 第 号) 規

定 選任 管 人

( ) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成 法 第 号) 規

定 選任 再生債務者等

第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い 発注者

裏

暴力団排除条項各号

解釈

い

暴力団排除条項第

号

び第

号関係

構成員等

あ

実

知

構成員等

用

い

場合又

暴力的組

織若

く

構成員等

あ

等

実

知

そ

者

請契約若

く

資

材

原材料

購入契約等

締結

場合

あ

当該

実

明

速や

解

係

手続や契約

解除

適

是

措置

行わ

い

当該

実

知

行

い

暴力団排除条項第

号関係

密接

交際

例え

人又

知人

会食

逿戯

旅行

スポ

ツ等

共

交逿

い

あ

社会的

非難

関係

例え

構成員等

自

主催

パ

テ

そ

会合

招待

う

関係又

構成員等

主催

パ

テ

そ

会合

出席

う

関係

あ

物製造請 単価契約書抜粋 暴力団排除条項

第 条

～ 略

発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ 構成員 い

者 項 い 次 各号 い 該当 契約 解除

場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い

計画的 又 常習 的 暴力的 法行 等 行 い 又 行う そ あ 組 織 暴力 的組織 い

う あ

役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当 該個人 若 く

法人 経営 実 参画 い 者 い う 暴力的 組織 構 成員 構 成員 場

合 含 構成員等 いう い

構成員等 あ 知 構成員等 用 又 使用 い

第 号 又 第 号 該当 あ 知 そ 請契 約 一次 び 次 請 降

全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結

自社 自己若 く 第 者 利益 目 的又 第 者 損害 え 目 的 暴 力的

組織又 構成員等 利用

暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供

役員等 又 使用 人 個人 私生 活 い 自己若 く 第 者 利益 目 的若 く 第

者 損害 え 目的 暴力 的組織若 く 構 成員等 利 用 又 暴力的組織 若 く

構成員等 経済 利益若 く 便宜 供

役員等 又 使用 人 暴力的組織 又 構成 員等 密接 交際 又 社会 的 非難 関係

い

第 条 発注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金 徴

前項 遊約金 表 載 単価 契約 い 発注者 示 定発注数量 乗

相当 金 遊約金 徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い

次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合

注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法 成 法 第 号 規定

選任 破産管 人

注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法 成 法 第 号 規

定 選任 管 人

注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法 成 法 第 号 規

定 選任 再生債務者等

第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い 発注者

入

日程表

議会会議録

納品先 議会 務局議 課

1 木

公告 入 説明書 配 開始

2 金

3 土

4 日

5

6 火

7 水

8 木

9 金

10 土

11 日

12

13 火

14 水

15 木

入 参加申請書 提出〆 ～

16 金

質問 付 〆 ～

17 土

18 日

19 質問回答 掲示 ～

20 火

入 書 郵送 場合 入 保証金 納付期日 ～

郵送 入 書提出〆 ～

21 水

22 木

入 書 持参 場合 入 保証金 納付期日 ～

23 金

入 書提出〆 ～ 開 ～

24 土

25 日