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様式第５号（第10条関係）
松野町乳幼児用紙おむつ券登録店舗指定（変更）申請書
年 月 日
松野町長 様
申請者の住所 又は所在地
名称及び代表者名 ㊞ 電話番号
松野町内の下記の店舗について、松野町乳幼児用紙おむつ券登録店舗の指定を受けた いので、松野町乳幼児用紙おむつ券交付事業実施要綱第10条第１項（第３項）の規定によ り（変更）申請します。
なお、申請に当たり松野町乳幼児用紙おむつ券交付事業実施要綱を遵守することを誓 約します。
記
店舗名 電話番号
申請の区分
住所 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
※「申請の区分」欄には、申請内容に基づき次のとおり記載すること。 ・「新規の登録申請の場合 」→ 「交付申請」
・、「登録済店舗の内容の変更の場合 」→ 「変更」 ・、「登録店舗の廃止の場合 」→ 「廃止」
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・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
章番号 ページ番号 変更後 変更前
１．管理区域内 ※１ 外部放射線に係る線量当量率 ※２ 毎日１回 外部放射線に係る線量当量率 ※３ １週間に1回 外部放射線に係る線量当量
章番号 ページ番号 変更後 変更前
