様式第八十六 第百五十 条関係
卸 売 販 売 業 許 可 申 請 書
営 業 所 称
営 業 所 所 在 地 営 業 所 構 造 設 備 概 要 紙 医 薬 品 保 管 設 備 面 積 医 薬 品 扱 品 目
営 業 所 管 理 者
氏
住 所
資 格
兼 営 事 業 種 類
管理医療機器販売 貸与業 高度管理医療機器販売 貸与業 毒物劇物販 売業 医薬部外品販売業､ 化粧品販売業 麻薬卸売業 覚 い剤原料 扱 者 ( )
相談時及び 緊急時 連絡先 を
行 う 役 員 を 含
欠 格 条 項 申 請 者 法 人 あ
そ 業 務
(1)
法第75条第1項 規定 許 可 を 消さ たこ
(2)
法第75条 2第1項 規 定 登 録 を 消さ たこ
(3) 禁錮 刑 処 たこ
(4)
薬 事 関 法 政
定 又 こ
基 く 処 分 違反 たこ
(5) 後見開始 審 を け い こ
備 考
記 卸売販売業 許可を申請 年 月 日
いわ 市長 殿
住 所
氏 法人 あ
称及び 表者 氏
○
印法人 あ 主 た 事務所 所在地
注意
用紙 大 さ 日本工業規格A4 こ
字 墨 インク等を用い 楷書 書くこ
営業所 構造設備 概要欄 そ 記載事項 全 を記載 こ い 欄 紙 記載 紙を添付 こ
医薬品 扱品目欄 全般的 扱う場合 推定 販売品目数を 特定品目群 を 扱 う場合 そ 特定品目群 称及び推定 販売品目数を記載 こ
営業所管理者 資格欄 薬剤師 あ そ 者 薬剤師 簿 登録番号及び登録年月日を 薬 剤師 外 者 あ そ 者 第154条各号 い 当 を記載 こ
兼営事業 種類欄 当 営業所 い 他 業務を併 行う そ 業務 種類を記載 い 記載 こ
相談時及び緊急時 連絡先欄 原則 電 番号を記載 必要 応 メ アド ス等 記 載 こ
申請者 欠格条項 (1)欄 (5)欄 当 事実 い 記載 あ
(1)及び 2 欄 あ そ 理由及び年月日を (3)欄 あ そ 罪 刑 刑 確定年月日及びそ 執行を終わ 又 執行を け こ く た場合 そ 年月日を (4)欄 あ そ 違反 事実及び違反 た年月日を (5)欄 あ あ 記載 こ
