第６号様式（第９条関係）
低炭素建築物新築等完了報告書
年 月 日
（宛先）上越市長
住所（所在地 ） 団体 名
氏名（代表者氏名） 電 話番 号
次のとおり、認定を受けた低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等が完了したので報 告します。
低炭素建築物新築等計画の
認定番号及び認定年月日 第 号 ・ 年 月 日
認定に係る建築物の位置 上越市
認定を受けた低炭素建築物 新築等計画に基づく建築物の 新築等が完了したことを確認 した建築士等
（ ）建築士（ ） 登録第 号 住所
氏名
（ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 名称
所在地
工事中の軽微な変 更
添付書類
認定低炭素建築物新築等計画に従って新築等に関する工事が行われた旨を確認することができ る書類 ※工事監理報告書、検査済証 等
備考
１ 申請者が氏名を自署したときは、押印を省略することができます。
２ 低炭素建築物新築等計画の認定番号及び認定年月日の欄には、直前に交付された認定通 知書又は変更認定通知書に記載されている認定番号及び認定年月日を記載してください。
３ それぞれの欄内に記入しきれないときは、別紙に記入して添付してください。
