受け入れた寄附金の明細表
第１表付表１（相対値基準・原則用）
法人名
実績判定期間
年 月 日 ～ 年 月 日
１ 基準限度額の計算
受
入
寄
附
金
総
額
Ⓐ 円基準限度額（受入寄附金総額の１０％相当額（
Ⓐ
×
１０％））
Ⓑ 円基準限度額（受入寄附金総額の５０％相当額（
Ⓐ
×
５０％））
Ⓒ 円２ 寄附者の氏名（法人・団体にあっては、その名称）及びその住所
が明らかでない寄附金
Ⓐ
の う ち 寄 附 者 の 氏 名 （ 法 人 に あ っ て は 、 そ の 名 称 ）
及 び そ の 住 所 が 明 ら か で な い 寄 附 金 の 額
Ⓓ 円
３ 寄附者の氏名（法人・団体にあっては、その名称）及びその住所が
明らかな寄附金
役員の氏名 役職 ①
寄附金額
②
①欄とⒷ（特定公益増進 法人、認定特定非営利活 動法人についてはⒸ）欄 のいずれか少ない金額
③
①のうち基準限度超過 額（①－②）
（ ） 円
（ ） 円
（ ） 円 （ ）
円
（ ） 円
（ ） 円 （ ）
円
（ ） 円
（ ） 円 （ ）
円
（ ） 円
（ ） 円 （ ）
円
（ ） 円
（ ） 円 （ ）
円
（ ） 円
（ ） 円 （ ）
円
（ ） 円
（ ） 円 （ ）
円
（ ） 円
（ ） 円
役員等からの寄附金の額が20万円以 上のものの合計額
Ⓔ （ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
Ⓔ欄以外の同一 の者からの寄附 金の額が１千円 以上のものの合 計額
特定公益増進法人、 認定特定非営利活動 法人
Ⓕ 円 円 円
Ⓕ欄以外の者 Ⓖ （ ） 円
（ ） 円
（ ） 円
同一の者からの寄附金の額が１千円 未満のものの合計額
Ⓗ （ ） 円
合 計（
Ⓔ
＋
Ⓕ
＋
Ⓖ
＋
Ⓗ
）
Ⓘ
（ ）
円
（注意事項）
「
原
相
対
値
基
準
・
則
１
用
）
記
載
要
（
表
領
金
け
入
れ
た
寄
附
の
付
明
細
表
」
第
１
表
受
項 記 注 要 事 意領 載 目 項
「 Ⓐ 入寄附金総額」欄 受
活
動
計
算
書 成すまし載記を計合の金助び及金附寄の部の益収。 の
な
お
、
国
の
補
助 助んせまれま含はに金成び及金附寄、は額金の等。 金
Ⓐ
欄
の
金
額
は
、
Ⓓ 欄
の
金
額
と
欄 の 。）＋＝（すまりなに額金たし算合を額 金 Ⓘ ⒶⒹⒾ
受
取
寄
附
金
は
、
実
際
に
入
「 「 Ⓐ 寄総、ちうの欄」額金附入氏員欄」名の 役 受
役 20 からの寄附金の合計額が 員
万 各すまし載記に別人ていつにのもの上以。 円
役
員
か
ら
の
寄
附
金
の
合
計
額
の
記
載
に
当
た
っ
て
は
、
他
の
寄
附
者
の
う
ち
に
当
該
役
員
の
配
偶
者
及
左
欄
の
「
特
殊
の
関
係
」 、次に掲げる関係をいいます。 は
①
婚
姻
の
届
出
を
し
て
い
な
い
が
事
実
上 姻関係と同様の事情にある関係 婚
②
使
用
人
で
あ
る
関
係
及
び
使
用
人
以
外
び
三
親
等
以
内
の
親
族
並
び
に
当
該
役
員
と
特
殊
の
関
係
の
あ
る
者
が
あ
る
と
き
は
、
こ
れ
ら
の
者
は
同
一
の
者
者
で
当
該
役
員
か
ら
受
け
る
金
銭
そ
の
他
の
財
産 よって生計を維持している関係 に
③
上
記
①
又
は
②
に
掲
げ
る
関
係
に
あ
る
者
の
配
偶
者
及
び
と
み
な
し
て
、
当
該 記すまりあが要必るす載てめ含に金附寄のらか員。 役
な
お
、
各
人
別
の
役
員
か
ら
の
寄 役 「額の金附寄のらか、はていつに額計合の金が 附 員
20 万 Ⓔ」 すまし載記に額計合ののもの上以。 円 欄
ま
た あ額計合の金附寄、てっで員役（者附寄のてべすが 、
20 万
円
以
上
の
も
の
に
限
り
ま
す
。
）
に
つ
い
て
親
等
以
内
の
親
族
で
こ
記
載
し
き
れ
な
い
場
合
に
は
、
「
受
け
入
れ
た
寄
附
金
の
明 ）いさだくてし用利を」葉次（１表付表１第 表。 細
「 、すまし載記を）等事理務常事理表代（職役の員欄」職。 役 役
「
特
定
公
益
増
進
法
人
、
認
定 Ⓕ 定非営利活動法人」欄 特
定公益増進法人（法人令 特
77 ）
、
認
定
特
定
非
営
利
活
動
法
人
か
ら
の
Ⓕ
欄
の
①
～
③
の
各
欄
に
は
、
寄
附
者
毎
に
寄
附
金
で
、
同
一
の
法
人
か
ら
の
寄 のすまし載記を額計合のもの上以円千１が額の金。 附
－
②
＝
③
を
計
算
し
、
そ
れ
ぞ
れ こすまりなととるす載記を計合。 の
「 欄以 外 者」欄 の
Ⓕ
Ⓖ
上
記 Ⓕ 欄
記
載
以
外
の
者
か
ら
の
寄
附
金
で
、
同
一
の
者
か
ら
の
寄 のすまし載記を額計合のもの上以円千１が額の金。 附
Ⓖ
欄
の
①
～
③
の
各
欄
に
は
、
寄
附
者
毎
に
①
－
②
＝
③
を
計
算
し
、
そ
ぞ
れ こすまりなととるす載記を計合。 の
「
同
一
の
者
か
ら
の
寄
附
金
の
額
が
１
千
円 Ⓗ 満のものの合計額」欄 未
同
一
の
者
か
ら
の
受
第
葉
次
（
１
表
付
表
）
１
細
表
明
の
金
附
寄
た
れ
入
け
法
実
月
年
～
日
月
年
日
間
期
定
判
名
人
績
○
計
合
の
の
も
の
上
以
円
万
０
２
が
額
の
金
附
寄
の
ら
か
員
額
役
役 役 ① の氏名 員 職
寄 金額 附
②
①欄 Ⓑ欄 いずれか と の
少 い金額 な
③
①の ち基準限度超過 う
額 ①－②） （
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
（ ）
円
合
（ ））
計
小
は
又
（
計
円
（ ）
円
（ ）
円
（ 意事項） 注
役 20 からの寄附金の合計額（ 員
万 円
以
上
）
の
記 載
に
当
た
っ て
は
、
他
の
寄 附
者
の
う
ち に
当
該
役
員
の 配
者
及 び
三
親
等
以
内 の
親
族
並
び に
当
該
役
員
と 特
殊
の
関
係 の
あ
る
者
が
あ る
と
き
は
、
こ れ
ら
の
者
は
同 ）表付表１（相対値基準・原則用記第載要領「役員の氏名欄」参照）１（。附の者とみなして、当該役員の寄金すに含めて記載する必要がありま 一
小 20 模の（額計合の金附寄ら法員役るけおに人か 規
円
以 上
）
の
記
載
に 当
た
っ
て
は 、
当
該
役
員
の 配
偶
者
等
か ら
の
寄
附
金
が
