（その2）（共同企業体発注）
入札参加資格確認申請書
平成 年 月 日
かほく市長 様
特定建設工事共同企業体の名称
（代表者）
住 所
商号又は名称
代表者氏 名 ㊞
（構成員）
住 所
商号又は名称
代表者氏 名 ㊞
（構成員）
住 所
商号又は名称
代表者氏 名 ㊞
次の工事に係る入札参加資格の確認を申請します。
なお、一般競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得
ない者でないこと並びに申請書類の内容については、事実と相違ないことを誓約しま
す。
１．公告年月日 平成 年 月 日
２．工 事 名
４．資格確認申請書類
（１）経営事項審査結果通知書（写し）
（２）同種・類似工事の施工実績調書
１ 資格確認申請事項
(1) 建 設 工 事 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 提 出 年 月 日 平 成 年 月
日
(2) 建設業許可における主たる営業所の所在地
会社名（代表者）
主たる営業所の所在地
会社名（構成員）
主たる営業所の所在地
会社名（構成員）
主たる営業所の所在地
(3) 対象工事種別に係る経営事項審査総合数値
会社名（代表者）
経営事項審査総合数値
会社名（構成員）
経営事項審査総合数値
会社名（構成員）
経営事項審査総合数値
(4) 対象工事種別に係る経営事項審査の年間平均完成工事高
会社名（代表者）
年間平均完成工事高 千円
会社名（構成員）
年間平均完成工事高 千円
会社名（構成員）
２ 配置予定技術者調書
（かほく市発注の直近の元請工事を優先に記載してください）
会 社 名
配 置 予 定 技 術 者 現場代理人 主任（監理）技術者（代表者）
氏 名
生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳）
採 用 年 月 日 年 月 日 年 月 日
当 該 工 事 の 施 工 に 必 要 な
法 令 に よ る 資 格
指 定 建 設 業 監 理 技 術 者 資 格 者 証 交 付 番 号 ① 工 事 名
工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関 ② 工 事 名
工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関
・同種又は類似工事の経験を優先して記載すること。
・現場代理人及び主任技術者の恒常的な雇用確認書類の写しを添付すること。 ・現場代理人が主任（監理）技術者を兼ねる場合は、その旨を記載すること。
会 社 名
配 置 予 定 技 術 者 主任（監理）技術者（構成員） 主任（監理）技術者（構成員）
氏 名
生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳）
採 用 年 月 日 年 月 日 年 月 日
当 該 工 事 の 施 工 に 必 要 な
法 令 に よ る 資 格
指 定 建 設 業 監 理 技 術 者 資 格 者 証 交 付 番 号 ① 工 事 名
工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関 ② 工 事 名
工 事 場 所
工 期
・同種又は類似工事の経験を優先して記載すること。
・主任（監理）技術者の資格者証、合格証明書等の写しを添付すること。 ・現場代理人及び主任技術者の恒常的な雇用確認書類の写しを添付すること。 ・現場代理人が主任（監理）技術者を兼ねる場合は、その旨を記載すること。
３
同種・類似工事の施工実績調書（か ほく 市発 注の 直近 の元 請工 事を 優先 に記 載し てく ださ い）
（会社名）
① 工 事 名 工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関
受 注 形 態 等 □ 単 体 □ 共同企業体（出資比率 ％） 工 事 概 要
（ 構 造 ・ 規 模
等 ）
② 工 事 名 工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関
受 注 形 態 等 □ 単 体 □ 共同企業体（出資比率 ％） 工 事 概 要
（ 構 造 ・ 規 模
等 ）
③ 工 事 名 工 事 場 所
工 期
発 注 機 関
受 注 形 態 等 □ 単 体 □ 共同企業体（出資比率 ％） 工 事 概 要
（ 構 造 ・ 規 模
等 ）
