様式第２号
誓約書兼同意書
（個人用）
平成 年 月 日
宮崎市長 殿
住 所
（ふり
氏
がな）
名 印 （生年月日 年 月 日）
私は、私が宮崎市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団関係者（暴力団員又は暴力団若しくは
暴力団員と密接な関係を有する者）に該当しないことを誓約します。
また、宮崎市暴力団排除条例に基づき、宮崎市が暴力団を利することのないことを確認するため、本書に
記載した私の個人情報を警察機関に提供されることに同意します。
03【様式第2号】誓約書兼同意書（個人） 「みやざき創業サポート室」のインキュベーションマネージャーを募集します！ 宮崎市
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＜第２次＞ 2022年 2月 8 日（火）～ 2月 15日（火）
＜第２回＞ 他事例（伴走型支援士）から考える 日時 ：２０１９年８月５日１８：３０～２１：００ 場所 ：大阪弁護士会館
③ 大阪商工信金社会貢献賞受賞団体ネットワーク交流会への参加 日時 ２０１８年１１月１４日（水）１５：００〜１８：３０ 場所 大阪商工信用金庫本店２階 商工信金ホール
第1回 平成27年6月11日 第2回 平成28年4月26日 第3回 平成28年6月24日 第4回 平成28年8月29日
【①宛名 ②購入金額 ③但し書き ④購入年月日
本協定の有効期間は，平成 年 月 日から平成 年 月
特定非営利活動法人 Cloud JAPAN ２０１７年度報告書 2018 年 6 月 11 日 第１版 発行 2018 年 6 月 26 日 第２版 発行. 〒988-0224 宮城県気仙沼市長磯前林 55 番地
