様式第
号
第
条関係
疾病 不慮災 労災 そ 他
聴力検査成績
所見 聴覚 障害 特別児童扶養手当 給し 身体障害者手帳 得し い い障害児 対し 令別表第
当 診断 行う場合 聴性脳幹反応検査 R等 検査 実施し 検査方法及び検査所見 記入し さい
重度難聴用 補聴器 使用効果
成 日
診療担当科名 医 師 氏 名 印
◎ 裏面 注意 く読 記入し く さい 障害者 障害 程度及び障害 認定 無関係 欄 記入 必要 あ
◎ 字 楷書 書い く さい
250 500 1000 2000 4000 100
現
症
dB -10
左 ふ
氏 名
備
考
記 診断し
病院又 診療所 名称
所 在 地
Hz
当
全く音声 識別 い程度
当し い
60
90 50
80
d 値 記入 40 左 ％
30
右 ％
最
良
語
音
明
瞭
度 純
音
聴
力
500 1000 2000 0
聴
力
ベ 右
20 10
70
傷病名
傷病 原因又 誘因
先天性
傷病発生
日 成
将来再認定
要
後 無
初 医師
診断 け 日
日 成
日
障害児福祉手当
福祉手当
認定診断書
聴覚障害用
男 女 生 日 成
日
後天性
住 所
こ 診断書 障害児福祉手当 福祉手当 給資格 認定 資料 一
こ 診断書 障害者 障害 状態 証明 使用さ 記入事項 不明 点 あ 認定 遅く こ
あ しく記入し く さい
○ × 答え 欄 当 ○ 囲 く さい 記入し い場合 別 紙片 け そ 記入し く さい
欄 こ 診断書 作成 診断日 く障害者 障害 原因 傷病 い 初 医師 診断
け 日 記入し く さい 前 他 医師 診断し い 場合 障害者本人又 そ 父母等 申立 記入し く さい
そ 不明 場合 そ 旨 記入し く さい
現症欄 デ ベ 値 和声域 わ 周波数5 , , け 純音 各々 デ ベ 値
最良語音明瞭度 検査 日本聴覚医学会 定 方法 く さい
こ 検査 語音明瞭度障害 問題 特 障害者本人又 そ 父母等 依頼さ 場合 測定し く さい
口頭 諸検査結果 他覚所見 一致し い う 場合 備考欄 べく しく診断結果 付加記入し く さい
6
7
注 意
1
2 3
4 5
令別表第 当 診断 行う場合 オ オメ タ 検査 加え 聴性脳幹反応検査 R等 他覚的聴力検査又 そ
相当 検査 実施し そ 結果 検査方法及び検査所見 記入し く さい
こ 診断書 ほ そ 記録デ タ コピ 等 必 添え く さい
欄 所見 聴覚 障害 特別児童扶養手当 給し 身体障害者手帳 得し い い障害児 対
