成 平 年 月 日
都 宛 市長 城 て
設 名 体団 置
郵 号 番 便
代 所 市城住者 表 都
代 名 ㊞ 氏者 表
電 号 番 話
補 書 金等交付申請 助
補 助 金 等 の 交
付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。また、都城市暴力団排除条例（平成
23 年 21 例第 条
号 りて、下記のとお誓関約及び同意しますしに。い以下「条例」とう項。）に規定する事 。
記
１ 置 防犯灯設等称補助金（設置費 名）う交付を受けよとのする補助事業等
２ ￥ 額う交付を受けよとする補助金等の円
内訳
(１ )小 新 本 建 替・ 置設円 柱 設
(２ )Ｌ 灯 設Ｄ灯の新 円 Ｅ
(３ )Ｌ 灯 ブＤ灯へのラケット取替円 Ｅ
３ 補助事業等の目的および内容
夜 等たの止防険危の故事、罪犯の朝早・め 間
４ 添付書類
(１ )お し細詳の所場置設は又、の写図計設事工備設まさ図 客
(２ )電 ）行発力電州九〉株〈（様え控客お（書込申用使ご） 気
(３ )工 のもるかわはとこたし入購、が設時置柱小（し写の証収領の金代） 事
(４ )写 ブ ） 具器旧新は時換交トッケ ラ 工、接事近、（全：後事工 景全：前景 真
(５ )通 よ面裏紙表び表お紙（し写の） 帳
※ いさだくてし出提てせわ合）も出提課計会（書求請金助。 補
設置費
暴力団排除に関する誓約書及び同意書
(1) 申請者（個人及び法人等の役員等）は、条例第２条第２号に規定する暴力団員及び第３号
に規定する暴力団関係者に該当しないことを誓約します。
(2) 条例に基づき、市が暴力団を利することがないことを確認するため、市の求めに応じて個人
及び法人等の役員等に関する個人情報を提供し、その情報を市が警察機関へ照会することに 同意します。
(3) 誓約事項に虚偽があった場合、又は同意事項に反した場合は、この補助金等の交付に関して
不利益を被ることとなっても一切異議は申し立てません。
上記(1)から(3)について、確認の上、誓約及び同意します。
設置団体名
代表者氏名 ㊞
