年 月 日
医療助成費支給申込書
府 中 市 長
医 療 証
保 護 者
住所 府中市
宮西町
氏
府中
太郎
○印電話
次 お 子 も医療助成費 支給を申込 し す
負担者番号
8 8 1 3
8 2 9 2
フリガナ
子 も 氏
府 中
フチュウ
花子
ハ ナ コ
受給者番号
2 1 3 4 5 6 7
生年月日Ｈ
入院 場合 診療実日数 診療 種類
日
01 11.医科 13.歯科 14 そ 他
入院外
場 合
診療実日数 診療 種類
日
01 12.医科 14.歯科 15.調剤
02 治療用装具
14 そ 他
医療機関
称 等
称 県立△△小児病院
※所在地・電話番号 別紙領収書 お
診療期 間 Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 備 考
注意 住所 氏 及び電話番号並び 太枠 記入 うえ 押印し く い
医療機関等 行 領収書 原本 を添え 申込 をし く い
加入 健康保険組合よ 附加給付 あ 場合 申し出 く い
入
院
日 付 総点数
点 数
医療費
助成対象外 点
入
院
外
日 付 支給決定額
点 数
医療費
助成対象外
助成対象外
医療証 録 い 保護者
方 氏 ・住所・電話を記入
し 押印し く い
欄
記入し
い
く
い
府 中
記
入
例
医療証 記載 い 保護者
方 氏 ・住所・電話を記入
し 押印し く い
診療を受け お子様 氏 ・生年月日・医療証 番号
を記入し く い
診 療 を 受 け 日 数 を
記入し く い
診療 種類 ○をし く い
小児科 診療 医科 す
診 療 を 受 け 医 療 機 関 称 を
記入し く い
※ 病 院 薬 局 複 数 医 療
機 関 を 受 診 場 合 一
医 療 機 関 一 枚 申 込 書
を記入し く い
一 医 療 機 関 日 以 上 診 療 を 受 け 場 合
最初 診 療日 最 後 診 療日 を記 入し
