第
32
条
第
35
条
許 可 を 申 請
協
議
「許 可申請 協 議」
「許 可を申請 協 議」 「第32条
第35条」
新 規
更 新
変 更
道 路 占 用
書
府
中
市
長
平成
年
月
日
〒
住
所
氏
名
印
担当者
ＴＥＬ
道路法
の規定により
します。
占用の目的
占用の場所
路線名
車道・歩道・その他
場
所
府中市
町
丁目
－
番地先
宅
占
用
物
件
名
称
規
模
数
量
占用の期間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
占用物件
の
構
造
工事の期間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
工事実施
の
方
法
道路の
復旧方法
本復旧・仮復旧
添付書類
１．案内図
２．平面図
３．断面図
４．その他
備考
府都収占第
号
平成
年
月
日
記載要領
１． ・ 及び につ いては、 該当する ものを○ で囲むこ と。
２． につい ては、該 当するも のを○で 囲み、更新 ・変更の場合 には、従 前の許可 書又は回 答書の番 号及び年 月日を記 載するこ と 。
３． 申請者が 法人であ る場合に は、「住所」 の欄には 主たる事務 所の所在地 、「氏 名」の欄 には名称 及び代表 者の氏名 を記載す るとともに 、 「担 当者」の 欄に所属 ・氏名を 記載する こと。
４ ．「場 所」の欄 には、地 番まで記 載するこ と。占用 が２以上の 地番にわたる 場合には 、起点と 終点を記 載するこ と。「車道・ 歩道・その 他」 につ いては、 該当する ものを○ で囲むこ と。
５． 変更許可 申請にあ たっては 、関係す る欄の下 部に変更 後のもの を記載し 、上部に 変更前の ものを（ ）書 きするこ と。
６ ．「添付 書類」の欄には 、道路占用の 場所、物件の 構造等を明ら かにした図面、そ の他必要な書 類を添付した 場合に、その 書類名を記載 すること。
起案日
平成 ・ ・
起案担 当者
係 長 課長補 佐 課 長 次 長 部 長
決裁区 分
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ
完結 未完結
（ 年度完結 ）
合 議
供 覧
(土木課長) (計画課長) ( ) ( ) 係内回 覧（要・不要 ）
文書分 類番号6･1･5･13
保存期 間 5年
指示・ 意見
申
請
番
号
新
規
更
新
変
更
年
月
日
許 可 申 請
協
議
第
32
条
第
35
条
許 可 を 申 請
協
議
「許 可申請 協 議」
「許 可を申請 協 議」 「第32条
第35条」
新 規
更 新
変 更
道 路 占 用
書
府
中
市
長
平成
年
月
日
〒
住
所
氏
名
印
担当者
ＴＥＬ
道路法
の規定により
します。
占用の目的
占用の場所
路線名
車道・歩道・その他
場
所
府中市
町
丁目
－
番地先
宅
占
用
物
件
名
称
規
模
数
量
占用の期間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
占用物件
の
構
造
工事の期間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
工事実施
の
方
法
道路の
復旧方法
本復旧・仮復旧
添付書類
１．案内図
２．平面図
３．断面図
４．その他
備考
府都収占第
号の２
平成
年
月
日
記載要領
１． ・ 及び につ いては、 該当する ものを○ で囲むこ と。
２． につい ては、該 当するも のを○で 囲み、更新 ・変更の場合 には、従 前の許可 書又は回 答書の番 号及び年 月日を記 載するこ と 。
３． 申請者が 法人であ る場合に は、「住所」 の欄には 主たる事務 所の所在地 、「氏 名」の欄 には名称 及び代表 者の氏名 を記載す るとともに 、 「担 当者」の 欄に所属 ・氏名を 記載する こと。
４ ．「場 所」の欄 には、地 番まで記 載するこ と。占用 が２以上の 地番にわたる 場合には 、起点と 終点を記 載するこ と。「車道・ 歩道・その 他」 につ いては、 該当する ものを○ で囲むこ と。
５． 変更許可 申請にあ たっては 、関係す る欄の下 部に変更 後のもの を記載し 、上部に 変更前の ものを（ ）書 きするこ と。
６ ．「添付 書類」の欄には 、道路占用の 場所、物件の 構造等を明ら かにした図面、そ の他必要な書 類を添付した 場合に、その 書類名を記載 すること。
起案日
平成 ・ ・
起案担 当者
係 長 課長補 佐 課 長 次 長 部 長
決裁区 分
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ
完結 未完結
（ 年度完結 ）
合 議
供 覧
(土木課長) (計画課長) ( ) ( ) 係内回 覧（要・不要 ）
文書分 類番号6･1･5･13
保存期 間 5年
指示・ 意見
