様 式 第15号( 第18条関係)
被
保
険
者
被 保 険 者 番 号 中 請 年 月日 年 月
日
個 人 番 号 生 年 月 日 年 月
日
フ リ ガ ナ
氏 名
性
別 男 女
世 帯 主
住 所
T
電 話番 号
前 回 の 要 介 護 認 定 の 結 果 等
要介護状態 区分
1 2 3 4 5
経過的要介護 要支援状態 区分1 2
有効期 間 年
月
日か ら 年 月
日まで
変 更 申請 の理 由 現 在 の 状 況
該 当に
O
( 1
在 宅2
介護保 険施 設入所 中3
医療機 関入院 中4
その他 の施 設入所 中)入 院・ 入 所 中の 場 合( 短期 入 所 を除 く。)
名 称
該 当に
O
( 介
護 老人福祉施設・介護老人福祉施設 。介護療養型 医療施設。医 療機 関。その他 の施設)
所 在 地
電 話 番 号 介 護保 険 要介護 認 定
。
要 支援 区分 変 更 申請 書 つ くば市長
宛 て
次 の とお り申請 します。
第2号 被保 険者( 40歳か ら64歳 までの医療保 険加入者) のみ記入
サー ビス計画 の作成等介護保 険事業の適切 な運営のために必要 が ある ときは, 要介護認 定
。
要支援認 定 に 係 る調査 内容
, 介
護認 定審査会 に よる判定結果。
意 見及 び主治 医意 見書 を
, つ
くば市か ら地域包括支援セ ンター,居 宅介護支援事業者
, 居
宅サー ビス事業者若 しくは介護保 険施設 の関係 人, 主
治 医意 見書 を記載 した医師又は認 定調査 に従事 した調査員 に提示す るこ とに同意 します。申 請 者 氏 名 本 人 と の 関 係
提 出代 行 者 名 称
該 当に
O
( 地
域包括支援セ ンター・居宅介護 支援 事業者・指 定介護 老人福祉施設・介護老 人保健施設・ 指定介護療養型 医療施設)⑪
申請者 又 は提 出 代 行 者 住 所
*被
保 険者 と同居 の場合 は記 入 不 要 T電 話番 号
主
治
医
主治 医 の 氏名 医療 機 関名
所 在 地
一
Ｔ
電 話 番 号
医 療 保 険 者 名 特 定 疾 病 名
申請 に当た って のお願 い
申請 を受 けて か ら
, 御
本 人 の状 態 を確 認 す るた め 調 査 員 が 訪 問 調 査 に伺い ます。 この 際, 御
家 族 の方 に もお 聞 き した い こ とが あ ります ので, 御
同席 をお 願 い します 。な お
, 訪
問 日時 を調 整 させ て いた だ くた め の連 絡 及 び調 査 は原 則 的 に平 日 ( 月∼ 金) の
日中 とな ります。同 席 す る 方 の 連 絡 先 ※ 同席す る方が未定 の場合 には
, 調
査 日の調整がで きる方 の連絡先 を御記 入 くだ さい。本 人 の 状 況 該 当 す る と こ ろ に チ ェ ッ ク
, 又
は 御 記 入 して くだ さ い。※ 本人との意思伝達に際して筆記, 通訳等が必要な場合は, □ その他に御記入ください。
国家族有 り
□身体 に障害がある
□独 居
□認 知 症 が あ る
□そ の他 (
★ 医療 機 関 に入 院 中の方
原 則 と して 認 定 申請 の受 付 は致 しませ ん。 た だ し例 外 と して 以 下 に該 当す る方のみ 入 院 中で も受付 を 致 します 。
退院 日が確定 し
, か
つ, 殆
以後す ぐに介護サー ビスを利用す る予定 のある方 病状が安定 してお り, 退
院後施設への入所 を希望 している方( )
氏 名
フリガナ 本 人 との 関係
電
話
番
号
1 自宅・携帯・ 勤務先
(
)2 自宅・ 携 帯・ 勤 務 先
(
)3 自宅・ 携 帯・ 勤務 先
(
)そ の他
, 注
意 して ほ しい こと 。連絡時 ・ 調査 時
・ 調査 場所 ( 入院中以外で, 自宅住所 と調査場所が異なる場合は
, 御
記入 ください。)入
院
日 平 成 年 月 日
退 院 予 定 日 平 成 年 月 日
退 院 後 の 予 定 □在 宅
□施 設 入 所
□未 定 ( 理由 )
サ ービ ス に つ い て
現 在 受 け て い るサー ビス の種 類・ 事 業所 名及 び利用 して いる曜 日を記入 して くだ さい。
第 二 者 行 為 ( 交通 事 故 等) 該 当す る方 のみ
, 以
下の項 目について記入 して くだ さい。 サー ビ ス の 種 類 事 業 所 名 利 用 曜 日 ( Oをつ け る)□ 訪 問介護 ( ホームヘル プサー ビス) 月・ 火・ 水・ 木 ・ 金・ 土・ 日
□ 訪 問入浴介護 月・ 火 ・ 水・ 木 。金・ 土・ 日
□ 訪問介護 月・ 火 ・ 水
。
木 。金・ 土・ 日
□ 訪 問 リハ ビリテー シ ョン 月・ 火 ・ 水
。
木・ 金・ 土 。
日
□ 通所介護 ( デイサー ビス) 月・ 火 ・ 水 ・ 木
。
金・ ■ ・ 日
□ 通所 リハビリテーション ( デイケア) 月・ 火 ・ 水
。
木・ 金・ 土 。日 □ 短期入所 ( ショー トステイ) 月
日∼
月
日
火・ 水・ 木 。金・ 土 。日
/ 週
月
□そ の他 ( )
事 故 発 生 日 平 成
年
月
日
示 談 の有 無
( 有・ 無)
3
