太田市
一般廃棄物収集運搬業許可申請書
新規・更新 記入例
太田市産業環境部 清掃事業課
様式第3号(第9条関係)
一般廃棄物収集運搬業許可申請書
成 ○ ○ ○ 日 先 太田市長
住 所 太田市浜町○番○号 申請者 氏 名 太田収集運搬株式会社 ㊞ 代表取締役 太田 太郎
(法人 あっ 、名称及び代表者 氏名) 電 番号 ○○○○ ○○ ○○○○
太田市廃棄物 処理及び清掃 関す 条例施行規則第9条第1項又 第2項 規 一般 廃棄物収集運搬業 許可 許可 更新 い 関係書類及び 面 添え 申請します
事業 範 可燃ご 、不燃ご 、廃家電等
事務所及び事 業 場 所 在地
事務所 太田市浜町○番○号
電話番号 ○○○○ ○○ ○○○○
事業場 太田市浜町○番△号
電話番号 ○○○○ ○○ ○○○○
事業 用 供す 施設 種類及び数量
事務所 箇所 太田市浜町○番○号 ○○○㎡ 鉄骨造 駐車場 箇所 太田市浜町○番△号 ○○○㎡ 宅地
積替え又 保管 行う
場合 積替え又
保管 場所 面積及び 保管 量
し
既 処 理 業 許 可(他
市 村 含 )
し い 場合 あ っ そ 許可番号
市 村 名 許 可 番 号
○○市 第○○号
登記事項証明書 個人 場合 住民票 お 記載 申請日を記入
代表者印
添 付 書 類 及 び 面 1 事業計 概要 記載し 書類
2 事業 用 供す 施設 構造 明 す 面 立面 断 面 及び構造 並び 当 施設 付近 見
3 前号 掲 施設 所 権 す (申請者 所 権 し い場合 使用す 権原 す ) 証す 書類
4 使用す 車両そ 他主 作業器具 種類及び数量 5 従業員 住所 氏名 職名及び生 日 記載し 書類 6 申請者 法人 あ 場合 款及び登記事項証明書 7 申請者 法人 あ 場合 役員及び廃棄物 処理及び清掃
関す 法律施行令第4条 7 規 す 使用人 住民票 写し 8 申請者 個人 あ 場合 個人及び廃棄物 処理及び清掃
関す 法律施行令第4条 7 規 す 使用人 住民票 写し 9 申請者 廃棄物 処理及び清掃 関す 法律第7条第5項第4号イ
ヌま 当し い旨 記載し 書類
10 事業 開始 要す 資金 総額及びそ 資金 調達方法 記載 し 書類
11 申請書 法人 あ 場合 直前3 各事業 度 貸 借対照表 損益計算書並び 法人市 村民税 納付すべ 額及び 納付済額 証す 書類
12 申請者 個人 あ 場合 資産 関す 調書並び 直前3 市 村民税 納付すべ 額及び納付済額 証す 書類 13 そ 他市長 必要 認 書類
(注) 許可 更新 申請す 場合 上記 書類及び 面 う 1 3ま 6及び10 そ 内容 変更 い限 添付 要しませ
貸借対照表 損益計算書及び資産 関す 調書 し尿処理 係 許可(許可 更新) 申請 添付 要しませ
備考
別紙 1
使用 車両 種類及び数量
車体 形状 自動車登録番号
最大積載量
㎏
自動車検査証 使用者
効期間 満了 日
塵芥車 群馬
あ ○○ ○○ 太田収集運搬(株) 成○ ○ ○日
脱 着 装 置 付 コ ンテナ専用車
群馬
い ○○ ○○ 太田収集運搬(株) 成○ ○ ○日
キャ オ バ 群馬
う ○○ ○○ 太田収集運搬(株) 成○ ○ ○日
ダン
群馬
え ○○ ○○
太田 太郎 成○ ○ ○日
合 計 ４ ， ㎏
作業器具 種類及び数量
種 類 規 格 備 考 廃棄物 飛散、流出、悪臭 漏
おそ い車両を使用 車検証 お 記載
使 用 者 申 請 者 異 場 合 使用貸借契約書等添付
主 作業器具を記入
記入例 名称等 架空 す
自動車登録番号 群馬 あ ○○-○○
車両 前斜 写真貼付
鮮明 写 い
ナンバ 確認
車両 斜 写真貼付
鮮明 写 い
ナンバ 確認
車両ご 作成
別紙 2
役員及び従業員 簿
職 氏 住 所 生 日
代表取締役 太田 太郎 太田市○△町□□番地 昭和○ △ ×△
取締役 太田 花子 太田市△○町○×番地 昭和□○ □ △
監査役 太田 次郎 太田市×○町△番地×□ 昭和△ □ ○□
運転手 ○○ 一郎 ○○市○×町□△番地 昭和□△ ○ △
作業員 ○○ 次郎 ○○市□○町×△番地□○号 昭和○ ○ ×△
事務員 ○○ 三郎 ○○市△□町○△番地 成△ □ ○□
全役員 監査役を含 及び
従業員証交付申請者等を記載 記入し い場合 別紙 記入
自己資金 + 借入資金 合計金額を記入
貼 け 別 紙 可
能
他市町村 許可 あ 、す 車両を所 し い た 新た 資金 不要 等 記入
記入例 名称等 架空 す
別紙 3
事業 開始 要 資金 総額及びそ 資金 調達方法
事業 開始 要 資金 総額 円
自 己 資 金 円
借 入 資 金 円
※ 自 己 資 金 場 合 金 融機 関 預 貯 金 残 高証 明書 等 を 借 入 資 金 場合 金 融 機 関
等 融資証明書等を添付 こ
添付先
事業 開始 際し 新た 資金を必要 し い理
別紙 4
誓 約 書
成 ○○ ○ ○○ 日
先 太 市長
こ たび 廃棄物 処理及び清掃 関 法 第７条 規 一般廃
棄物処理業許 を申請 更新 あた 法第７条第 5 項第４号イ ヌ
ま い 該当し い いこ を誓約しま
住 所 所在地 太田市浜町○番○号
称 法人 太田収集運搬株式会社
代表取締役 太田 太郎 ㊞
役職 及び役員 代表取締役 太田 太郎 ㊞
取締役 太田 花子 ㊞
監査役 太田 次郎 ㊞
㊞
㊞
㊞
㊞
代表者印
記入例 名称等 架空 す
別紙 5-1
成 ○○ ○ ○○ 日
覚 書
今般 事業 所 店舗 一般 廃棄 物収 集運搬 業務 委 際 し 者 太 市
一般廃棄物収集運搬業許 を 得次第契約を交わ こ を承認し ここ 署 押印
覚書 致しま
また 者 既 一般廃棄物収集運搬業許 を い 引 続 業務
委 を こ を承認し 署 押印 覚書 致しま
当該店舗
住 所 太田市○□町○△番地
店舗 ○×△太田店
委 者
住 所 東京都○○区○○町○○番地 ○△マンション□△号
社 ○×△株式会社
代表者 ○□ 一郎 ㊞
者 一般廃棄物収集運搬業許 申請者
住 所 太田市浜町○番○号 社 太 田 収 集 運 搬 株 式 会 社
代表者 代表取締役 太田 太郎 ㊞
代表者印 代表者印
別紙６
一般廃棄物収集運搬実績報告書 直前 間
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ 成○○ ○ 分ま 実績 次 報告します
排出事業者数 収集量合計 単位：kg
1 成○○ ○ ○○ ○○○○
2 成○○ ○ ○○ ○○○○
3 成○○ ○ ○○ ○○○○
4 成○○ ○ ○○ ○○○○
5 成○○ ○○ ○○ ○○○○
6 成○○ ○○ ○○ ○○○○
7 成○○ ○○ ○○ ○○○○
8 成○○ ○ ○○ ○○○○
9 成○○ ○ ○○ ○○○○
10 成○○ ○ ○○ ○○○○
11 成○○ ○ ○○ ○○○○
12 成○○ ○ ○○ ○○○○
13 成○○ ○ ○○ ○○○○
14 成○○ ○ ○○ ○○○○
15 成○○ ○ ○○ ○○○○
16 成○○ ○ ○○ ○○○○
17 成○○ ○○ ○○ ○○○○
18 成○○ ○○ ○○ ○○○○
19 成○○ ○○ ○○ ○○○○
20 成○○ ○ ○○ ○○○○
21 成○○ ○ ○○ ○○○○
22 成○○ ○ ○○ ○○○○
23 成○○ ○ ○○ ○○○○
24 成○○ ○ ○○ ○○○○
合 計 ○○○ ○○○○○○
記入例 名称等 架空 す 様式第14号(第17条関係)
一般廃棄物処理業従業員証交付申請書
成 ○○ ○ ○○ 日 ( 先)太田市長
住 所 太田市浜町○番○号
氏 名 太田収集運搬株式会社 代表取締役 太田 太郎 ㊞ (法人 あっ 、名称及び代表者 氏名)
電 番号 ○○○○ ○○ ○○○○
太田市廃棄物 処理及び清掃 関す 条例第 16 条第1項 規 次 申 請します
氏 名 職 名 生 日 住 所
○○ 一郎 運転手 昭和□△ ○ △生 ○○市○×町□△番地
○○ 次郎 作業員 昭和 ○ ○ ×△生 ○○市□○町×△番地□○号
・ ・ 生
・ ・ 生
・ ・ 生
・ ・ 生
・ ・ 生
・ ・ 生
・ ・ 生
従業員 写真 縦2.5×横2cm／背景 無地 枚添付し く さい 従 業 員 証 交 付 申 請 者
全員を記載
代表者印
