１月 日提出
部 門
チーム名
ﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（№）
代表者氏名
変更前
変更後
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
第３１回熊谷めぬま駅伝大会
【 選手変更届 】
いずれかに○を記入
中学男子 ・ 中学女子 ・ 一般女子 ・ 一般混成 ・ 一般男子
携帯電話：
⇒
※ 変更箇所へ記入〔変更しない箇所は、記入不要〕
第１区
⇒
第２区
⇒
第３区
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第４区
⇒
第５区
⇒
【大会事務局】
熊谷めぬま駅伝大会実行委員会 （総合政策部スポーツ観光課内）
選手変更届 熊谷めぬま駅伝大会：熊谷市ホームページ
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