様式第八十六（第百五十三条関係）
卸 売 販 売 業 許 可 申 請 書
営
業
所
の
名
称
営
業
所
の
所
在
地
営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要
医 薬 品 の 保 管 設 備 の 面 積
医
薬
品
の
取
扱
品
目
営
業
所
管
理
者
氏
名
住
所
資
格
兼
営
事
業
の
種
類
相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先
の 欠 格 条 項 そ の 業 務 を 行 う 役 員 含 む 。 ）
(1)
法第75条第1項の規定により許 可を取り消されたこと(2)
法第75条の2第1項の規定によ り登録を取り消されたこと(3)
禁錮以上の刑に処せられたこと(4)
薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反したこと
(5)
後見開始の審判を受けていること備
考
上記により、卸売販売業の許可を申請します。
年 月 日
岡山市保健所長 様
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
３ 営業所の構造設備の概要欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙 を添付すること。
４ 医薬品の取扱品目欄には、全般的に取り扱う場合は推定による販売品目数を、特定品目群のみを取り扱う場合はその特定品 目群の名称及び推定による販売品目数を記載すること。
５ 営業所管理者の資格欄には、薬剤師であるときはその者の薬剤師名簿の登録番号及び登録年月日を、薬剤師以外の者である ときはその者が第154条各号のいずれに該当するかを記載すること。
６ 兼営事業の種類欄には、当該営業所において他の業務を併せ行うときはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載
住 所
（法人にあつては、主たる事務所の所在 地）すること。
７ 相談時及び緊急時の連絡先欄には、原則として電話番号を記載し、必要に応じてメールアドレス等も記載すること。 ８ 申請者の欠格条項の(1)欄から(5)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)及び（2）欄にあつて
