財産に関する調書（様式第４号） 福岡県登録の貸金業者の方々へ（事業報告書の提出について） 福岡県庁ホームページ

別紙様式第４号　　　　　　　

（個人事業者用）

財産に関する調書

平成２７年１２月３１

価　　　額

摘　　　要

資

産

現金・預金

有価証券

未収入金

貸付金

土地

建物

備品

権利

貸倒引当金

△

その他

計（Ａ）

負

債

借入金

未払金

前受金

その他

計（Ｂ）

（Ａ）－（Ｂ）

（記載上の注意）

１　この調書は、登録申請者が個人である場合にのみ、記入すること。 ２　単位は、千円とすること。

３　資産及び負債の価額については、原則として、取得価格（取得価格のないものにあっては、取得時における 適正な評価価格）に基づき算出した、申請日の前年の12月31日における残高を記載すること。

４　有価証券の価額については、当該有価証券に時価がある場合にあっては、上記３にかかわらず、この調書 を作成する日（以下「算出日」という。）に公表されている最終価格に基づき算出した価額を記載すること。 ５　土地及び建物の価額については、上記３にかかわらず、算出日の適正な評価価格に基づき算出した価額

を記載すること。