要介護認定申請書記入例（新規申請・更新申請） 【市民向け】介護保険申請様式 栃木県矢板市公式ウェブサイト

要 介 護 認 定 ・ 要 支 援 認 定

要 介 護 更 新 認 定 ・ 要 支 援 更 新 認 定

矢 板 市 長 様

次 の と お り 申 請 し ま す 。 申 請 年 月 日 平 成 ○ ○ 年 △ △ 月 × × 日

被

保

険

者

被 保 険 者 番 号 １ ２ ３ ４ ５ 個 人 番 号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２ ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ｶ ｲ ｺ ﾞ ｲ ﾁ ﾛ ｳ

生 年 月 日

明 ・ 大 ・ 昭 １ 年 ２ 月 ３ 日

氏 名

介

護

一

郎

性 別

男 ・ 女

住 所

〒 ３ ２ ９ − ２ １ ６ ４ 矢 板 市 本 町 ５ − ４

電 話 番 号 ０ ２ ８ ７ − ４ ３ − ３ ８ ９ ６

前 回 の 要 介 護 認 定 の 結 果 等

*要 介 護 ・ 要 支 援 更 新

認 定 の 場 合 の み 記 入

要 介 護 状 態 区 分 １ ２ ３ ４ ５ 要 支 援 状 態 区 分 １ ２

有 効 期 限 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日

過去６月間の

介 護 保 険 施 設 ・

医 療 機 関 等 入 院

入 所 の 有 無

介 護 保 険 施 設 の 名 称 等 ・ 所 在 地

期 間 年 月 日 ∼ 年 月 日

介 護 保 険 施 設 の 名 称 等 ・ 所 在 地

期 間 年 月 日 ∼ 年 月 日

医 療 機 関 等 の 名 称 等 ・ 所 在 地

○ ○ 病 院

期 間H27年2月3日 ∼H27年8月9 日

有 ・ 無 医 療 機 関 等 の 名 称 等 ・ 所 在 地

期 間 年 月 日 ∼ 年 月 日

提

出

代

行

者

名 称

該 当 に ○ （ 家 族 ・ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ・ 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 ・ 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 ・ 介 護 老 人 保 健

施 設 ・ 指 定 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ・ 他 ）

介

護

花

子

住 所

〒 ３ ２ ９ − ２ １ ６ ４ 矢 板 市 本 町 ５ − ４

電 話 番 号 ０ ２ ８ ７ − ４ ３ − ３ ８ ９ ６

主 治 医

主 治 医 の 氏 名 ● ● ○ ○ 医 療 機 関 名 ◎ ◎ 病 院

所 在 地

〒 ３ ２ ９ − １ ２ ３ ４ 矢 板 市 ○ ○

電 話 番 号 ０ ２ ８ ７ − ４ ３ − △ △ △ △

第二号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入

医 療 保 険 者 名

医 療 保 険 被 保 険 者 証 記 号 番 号

特定 疾病 名

介 護 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 等 介 護 保 険 事 業 の 適 切 な 運 営 の た め に 必 要 が あ る と き は 、要 介 護 認 定・要 支 援 認 定 に か か る 調 査 内

容 、介 護 認 定 調 査 会 に よ る 判 定 結 果・意 見 、及 び 主 治 医 意 見 書 を 、矢 板 市 か ら 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 、居 宅 介 護 支 援 事 業 者 、

居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 若 し く は 介 護 保 険 施 設 の 関 係 人 、主 治 医 意 見 書 を 記 載 し た 医 師 又 は 認 定 調 査 に 従 事 し た 調 査 員 に 提 示 す

る こ と に 同 意 し ま す 。

本 人 氏 名

介

護

一

郎

新 規 申 請 の 方 は 、 記 入 の 必 要 が あ り ま せ ん 。

家 族 の 場 合