正
建築基準法第１２条第５項の規定による報告書
平成 年 月 日
武 蔵 野 市 長 又は
武蔵野市建築主事 殿
報告者 住 所 電話番号
氏 名 印
次のとおり建築基準法第１２条第５項の規定により報告します。
要 旨 ※
【確認・許可・認定・承認】 年月日・番号
※
平成 年 月 日（ ）第 号
敷地の
地名地番
報告前 ※
報告後
敷地面積 報告前 ㎡ 法52条 法定 ％ 報告後 ％ 報告後 ㎡ 法53条 法定 ％ 報告後 ％
申請部分 申請以外の部分 合 計
建築面積 報告前 ㎡ ㎡ ㎡ 報告後 ㎡ ㎡ ㎡
延べ面積 報告前 ㎡ ㎡ ㎡ 報告後 ㎡ ㎡ ㎡
その他の
報告事項
受付印
起案者 審査
担当
審査 係長
構造設備 担当
構造設備 係長
監察 担当
監察 係長
取扱主任 担当課長 課 長
注１.変更についての報告の際は、変更部分がわかる図面（色分け等）、及び許可等通知の写し 又は確認済証の写しを添えて提出して下さい。
２.※欄は必ず記入して下さい。
写
建築基準法第１２条第５項の規定による報告書
平成 年 月 日
武 蔵 野 市 長 又は
武蔵野市建築主事 殿
報告者 住 所 電話番号
氏 名 印
次のとおり建築基準法第１２条第５項の規定により報告します。
要 旨 ※
【確認・許可・認定・承認】
年月日・番号 ※ 平成 年 月 日（ ）第 号
敷地の
地名地番
報告前 ※
報告後
敷地面積 報告前 ㎡ 法52条
法定 ％ 報告後 ％
報告後 ㎡ 法53条 法定 ％ 報告後 ％
申請部分 申請部分以外 合 計
建築面積 報告前 ㎡ ㎡ ㎡ 報告後 ㎡ ㎡ ㎡
延べ面積 報告前 ㎡
㎡ ㎡
報告後 ㎡ ㎡ ㎡
その他の
報告事項
受 付 印
受 理 日
