保険給付対象額 給付決定額 備考
狭山市介護保険福祉用具購入費支給申請書
フ リ ガ
保 険 者 番号 ５
被保険者氏名
被保険者番号 0 0 0 0
生 日 明治 大正 昭和 日 歳
住 所 ５ －
電話番号
要 介 護 状態 区 分 認定 効期間 成 日 成 日 福 祉 用 具 名
(種目名及び商品名) 販 売 事 業 者 名 購 入 金 額 購 入 日 成 日
成 日
成 日 狭山市長 様
上記 関係書類を添え 介護保険福祉用具購入費 支給を申請し す 住 所
申請者
氏 名 電話番号 添付書類
1. 領収書 写し可 ＊被保険者 名義
2. 福祉用具 パンフレッ 等 ＊購入し 商品 金額 根拠 わ うに 3. 福祉用具サ ビス計画書 写し 任意 様式 可
4. す 等オ ダ 品につい 寸法等 記載 訳書
口座振替依頼欄 初め 申請す 方 又 既に届け 振込先に変更 あ 方 記入く い
振込先金融機関名 支 店 名 預金科目 口 座 番 号
銀行 ＪＡ 信用金庫 信用組合
本 店 支 店 出張所
普 通 当 座
金融機関コ 店舗コ
フ リ ガ 預金名義人
決 裁
課 長 主 幹 主 査 担 当 確 認 処 理 受 付 印
