萎縮性変化 雛壁の腫大や蛇行 粘液の付着
キサントーマ
RAC ヘマチンの付着 稜線状発赤 点状・斑状発赤
感染者
非感染者
胃底腺ポリープ
32歳の女性。2か月前からの心窩部痛を主訴に受診した。喫煙は10本/日を12年間。飲酒 は晩酌程度。母親が胃癌。意識は清明。身長158 cm、体重50 kg。体温36.0℃。脈拍64/
分、整。血圧120/60 mmHg。呼吸数18/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を 認めない。血液所見：赤血球400万、Hb 12.3 g/dℓ、Ht 36.6%、白血球5,580、血小板31.6 万。血液生化学所見：TP 7.4 g/dℓ、Alb 4.6 g/dℓ、BUN 10 mg/dℓ、Cr 0.7 mg/dℓ、総ビリル ビン0.6 mg/dℓ、AST 17 IU/ℓ、ALT 12 IU/ℓ、LD 181 IU/ℓ （基準 176～353）。CRP 0.02 mg/dℓ。上部消化管内視鏡像【別冊G55】を別に示す。
最も適切な対応はどれか。
a 経過観察
b H2受容体拮抗薬投与 c プロトンポンプ阻害薬投与 d 消化管運動機能改善薬投与 e Helicobacter pylori除菌治療
2014総判G55 正答率
61 %
a b c d e 正解 正答率 15 4 16 9 69 e 61.1
約３ mm 大前後の結節状隆 起が前庭部を中心にほぼ均 等に分布し、近接観察にて隆 起の中心にやや陥凹した白 色斑点が認められる。
鳥肌胃炎
鳥肌胃炎は胃粘膜に均一な小結節状隆起が幽門前庭部から胃角部に密 集して認められる。
病理組織学的には幽門腺粘膜の固有層にリンパ瀘胞の過形成がみられ、
しばしば腺窩上皮過形成を伴っている。
鳥肌胃炎・結節性胃炎症例は若年の特に女性に多く、ほとんどの症例で
H. pylori 感染がみられ、体部胃炎を伴い、未分化型癌の高危険群として
重要視されている。
白色斑点はリンパ瀘胞
53歳の女性。上腹部痛を主訴に来院した。上部消化管内視鏡写真と胃生検H-E染色標 本とを示す。
診断はどれか。
a 胃潰瘍A1 stage b 悪性リンパ腫 c 2型管状腺癌 d 3型低分化腺癌 e 4型低分化腺癌
a b c d e 正解 率
6 57 2 28 1 b 60.6%
胃潰瘍 3型胃癌
正答率 61 %
胃粘膜下腫瘍
[第103回国試] [第104回国試]
64歳の男性。定期的な経過観察のため来院した。自覚症状はないが、1年前の健康診 断でGIST<gastrointestinal stromal tumor>を疑われ、経過観察のため受診した。上 部消化管内視鏡像と腹部造影CTとを示す。1年前と比較して約1.5倍の直径であった。
腹部造影CTでは胃病変を認めるが、胃以外に異常はない。
治療として適切なのはどれか。
a 抗癌化学療法 b 放射線療法 c 胃局所切除術 d 噴門側胃切除術
e 胃全摘術
108回国試 正解c
体中部大彎前壁寄り bridging fold
大 腸 憩 室
[第106回国試] [第103回国試]
正常
大腸憩室出血
63歳の女性。腹痛のため搬入された。2日前から徐々に増悪する下腹部の持続痛を 自覚していたが、本日突然に激痛となり、動けなくなったため救急搬送された。約5年 前から時々下腹部痛を自覚し、自宅近くの診療所で内服薬を投与されて軽快してい た。身体所見では腹部にBlumberg徴候と筋性防御を認めた。胸腹部エックス線写真 でfree airを、腹部CTでfree air、腹水貯留およびS状結腸の壁肥厚を認めたため、大 腸穿孔による腹膜炎と診断して緊急手術を行った。術式はS状結腸切除術と人工肛 門造設術であった。摘出されたS状結腸の標本の写真を示す。
穿孔の原因となったのはどれか。
a 大腸癌
b 腸結核
c 大腸憩室炎 d 潰瘍性大腸炎 e 大腸ポリポーシス
108回国試 正解c
大腸憩室出血について正しいのはどれか。
a 腹膜刺激症状を伴う。
b 内視鏡的止血術が有効である。
c 再出血することはまれである。
d 診断には注腸造影が有用である。
e 外科的手術が治療の第1選択である。
a b c d e 正解 正答率
3 27 5 64 12 b 24.3%
2011年総判 正答率
24 %
偽膜性腸炎
[第106回国試]
[2010総判]
70歳の女性。3週前に右大腿部の蜂窩織炎で入院した。セファゾリンの投与により軽快 したが、2日前から38℃の発熱と1日10回の下痢が出現した。意識は清明。体温 38.5℃。
脈拍120/分、整。血圧110/60 mmHg。呼吸数20/分。血液所見：赤血球320万、Hb 10.3 g/dℓ、Ht 31％、白血球19,300 (分葉核好中球72%、好酸球2%、単球10%、リンパ球 16%)、血小板19万。血液生化学所見：アルブミン2.8 g/dℓ、尿素窒素50 mg/dℓ、クレアチ ニン3.8 mg/dℓ (5日前は0.8mg/dℓ)、Na 138 mEq/ℓ、K 4.7 mEq/ℓ、Cl 109 mEq/ℓ。下部 消化管内視鏡像を示す。
最も考えられるのはどれか。
a Crohn病 b 偽膜性腸炎 c 虚血性大腸炎 d 潰瘍性大腸炎
e 腸管出血性大腸菌感染症
108回国試 正解b
抗生物質起因性大腸炎の鑑別診断
急性出血性大腸炎 偽膜性大腸炎 好発年齢 あらゆる年齢、やや若年者 高齢者に多い
基礎疾患 重篤な疾患がない人 癌などの重篤なものや手術後に多い 抗生物質 合成ペニシリン、セフェム系が多い セフェム系、リンコマイシン
発症形式 急激に発症 (3-6日、平均5日) 緩徐に発症 (1-3週、平均22日) 症状 激しい腹痛、血性下痢、下血、発熱 下痢、粘液便、腹部の鈍痛、発熱 内視鏡像 発赤、出血、びらん、浅い潰瘍 数mm-10数mmの黄白色の偽膜 好発部位 横行-下行結腸、直腸は多くは正常 直腸、S状結腸、さらに全大腸
糞便検査 不定 C.Difficile菌、CDトキシンA
経過 抗生剤中止で1-2週で改善 基礎疾患により重篤、難治性 治療 抗生剤中止、対症療法 抗生剤中止、vancomycin投与、
点滴輸液で補液と電解質の是正
虚血性大腸炎
[第104回国試]
[2011総判]
[2010総判]
虚血性大腸炎 正常
虚血性大腸炎 正常
正常
・左側腹部痛
・突然の腹痛→下痢→下血
・保存的治療・経過観察
・便秘・経口避妊薬
虚血性大腸炎
60歳の女性。血便を主訴に来院した。以前から便秘があり、下剤を使用していた。数日間 排便がないため、昨日就寝前に通常の2倍量の下剤を服用した。本日朝下腹部痛とともに、
水様下痢を認めた。その後も腹痛は持続し、新鮮血の排泄が数回あったため受診した。不 整脈と糖尿病とで治療中である。体温36.7℃。脈拍92/分。血圧126/84 mmHg。眼瞼結膜 に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腹部に圧痛を認める。血液 所見：赤血球430万、Hb 13.1 g/dℓ、Ht 39％、白血球8,700、血小板19万。CRP 1.2 mg/dℓ。 下部消化管内視鏡検査を施行した。S状結腸の内視鏡像を示す。
対応として適切なのはどれか。
a 絶 食
b 副腎皮質ステロイドの注腸 c 内視鏡的止血術
d 上腸間膜動脈塞栓術 e 大腸切除術
国試107回 a
軽症・中程度 活動期
潰瘍性大腸炎
正常
偽性ポリープ
炎症後に取り残された粘膜が ポリープのように見える
陰窩膿瘍
正常
潰瘍性大腸炎患者の直腸粘膜生検組織のH-E染色標本を示す。
矢印で示す所見はどれか。
a 陰窩膿瘍
b 粘膜の萎縮 c 杯細胞の減少 d 腺の配列異常 e 粘膜のびらん
108回国試 正解a
・ハウストラの消失（鉛管状）、偽ポリポーシス、陰窩膿瘍、胚細胞の減少
・連続性病変→クローン病は非連続性病変
・原発性硬化性胆管炎（PSC）
・中毒性巨大結腸症
・寛解導入に副腎ステロイド剤。寛解維持にサラゾピリン・免疫抑制剤。
・ステロイド抵抗性の重症潰瘍性大腸炎：サイトメガロウイルス
・禁煙は増悪因子
潰瘍性大腸炎
縦方向の潰瘍、その間に正常粘膜が介在
Crohn 病
敷石状変化：潰瘍と潰瘍の間は取り残されて相対的に 盛り上がったように見え、敷石状所見がみられる。
縦走潰瘍と腸管を横走するヒダに囲まれた残存する 健常な粘膜が敷石状に見えることから命名されている。
Crohn 病
乾酪性肉芽腫
クローン病患者の非乾酪性肉芽腫
輪状潰瘍
・難治性痔瘻
・瘻孔、肛門病変、全層性炎症、非乾酪性肉芽腫⇔結核は乾酪性肉芽腫
・全層性炎症→狭窄←内視鏡的バルーン拡張術
・全層性炎症→裂溝形成→瘻孔
・縦走潰瘍→虚血性大腸炎も縦走潰瘍で左側。輪状潰瘍は結核。
・寛解導入に副腎ステロイド剤
・喫煙は増悪因子
・クローン病はTh1の細胞性免疫、潰瘍性大腸炎はTh2の体液性免疫。
Crohn 病
53歳の男性。今朝から腹痛が出現したため受診した。2日前から排便と排ガスとがない。
開腹歴はない。血液所見：赤血球320万、Hb 8.2 g/dℓ、Ht 31.4%、白血球9,600。CRP 0.3 mg/dℓ。腹部エックス線写真と腹部造影CTとを示す。
まず行う治療はどれか。
a 輸 血 b 胃管挿入 c 高圧浣腸 d 緩下薬投与 e 人工肛門造設
胃
2014総判D51
a b c d e 正解 正答率 1 63 31 4 14 e 12.4%
正答率 12 %
82歳の女性。6時間前に腹痛をきたし搬入された。5年前から車いす生活である。意識レ ベルはJCSⅠ-2。身長150 cm、体重47 kg。体温37.2℃。脈拍96/分、整。血圧150/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96% (room air)。腹部は全体に膨隆している。腸蠕動音は低 下し、打診上鼓音を呈する。腹部全体に圧痛がある。筋性防御はない。直腸診で腫瘤の触 知なく、血液の付着はない。血液所見：赤血球412万、Hb 11.9 g/dℓ、白血球12,000、血小 板32.1万、PT 82.3 % (基準80～120)。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dℓ、アルブミン3.8 g/dℓ、尿素窒素28.0 mg/dℓ、クレアチニン0.62 mg/dℓ、総ビリルビン0.95 mg/dℓ、AST 33 IU/ℓ、ALT 34 IU/ℓ、LD 195 IU/ℓ (基準176～353)、ALP 298 IU/ℓ (基準115～359)。心電図 は洞調律でST変化はない。腹部エックス線写真を示す。
まず行う対応として適切なのはどれか。
a 経皮穿刺 b 開腹手術 c 注腸造影
d 腹部血管造影
e 下部消化管内視鏡
a b c d e 正解 正答率
0 80 8 1 22 e 19.8%
2013年総判
正答率 20 %
57歳の男性。便潜血検査で異常を指摘され精査のため来院した。
現病歴：50歳時に大腸ポリープで内視鏡的切除術を受けた。先日、同僚が大腸癌で手術 を受けたため、自分も癌ではないかと気になり自宅近くの診療所を受診した。便潜血検査 で陽性を指摘され受診した。
家族歴：父が大腸癌のため89歳で死亡。
現 症：身長165 cm、体重67 kg。体温36.6℃。脈拍72/分、整。血圧130/84 mmHg。呼吸 数14/分。
検査所見：血液所見：赤血球420 万、Hb 13.4 g/dℓ、Ht 42 ％、白血球8,200 、血小板28 万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dℓ、アルブミン3.8 g/dℓ、総コレステロール230 mg/dℓ、 AST 36 IU/ℓ、ALT 36 IU/ℓ。CRP 0.03 mg/dℓ。これまでの臨床経過と既往歴から下部消化 管内視鏡検査を行った。下行結腸の内視鏡像を示す。
診断はどれか。
a 潰瘍性大腸炎 b 虚血性大腸炎 c 進行大腸癌
d 大腸憩室
e 大腸ポリープ 適切な治療はどれか。
a 開腹大腸切除術 b クリッピング
c 内視鏡的切除術
d 腹腔鏡下大腸切除術
e メサラジン(5-ASA製剤)の投与
63歳の女性。血便を主訴に来院した。4か月前から便に血が混じるようになり、持続して いるため心配して受診した。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧124/66 mmHg。血液所 見：赤血球350万、Hb 10.3 g/dℓ、Ht 30 ％、白血球6,600、血小板 35 万。血液生化学所 見：総蛋白6.2 g/dℓ、アルブミン3.3 g/dℓ、AST 25 IU/ℓ、ALT 33 IU/ℓ、LD 300 IU/ℓ (基準 176～353)。注腸造影像と肛門縁から3 cmの部位の大腸内視鏡像とを示す。
次に行う検査として適切なのはどれか。
a 胸腹部CT b 直腸内圧測定 c 腹部血管造影
d 超音波内視鏡検査
e 半年後の大腸内視鏡検査