耐性菌自然発生説
腸球菌
バンコマイシン
VRE に
耐性菌自然発生説
腸球菌
バンコマイシン
VRE
×
耐性菌自然発生説
結核菌
ストレプトマイシン
ストマイ耐性
○ 結核菌
しかし
本文 主な薬剤耐性化メカニズム
分解不活化 薬剤排出機構
（抗菌薬により標的蛋 白が不活化される）
修飾不活化
阻害できない
（標的蛋白）
アセチル化 酵素など
ポリン蛋白 抗菌薬
染色体 阻 害
DNA
ポリン蛋白の数・種類 や透過孔の性状の変化
分解酵素 修飾酵素
OmpF等
D2 ポリン等
テトラサイクリン 汲み出し蛋白など
（注） β-ラクタマーゼによるペニシリンなどの 分解不活化はペリプラズムで起こる ペリプラズム
（注）
膜の親水性・疎水性、
荷電状態の変化
標的蛋白（部位）
の変化
（ 不活化されない ） PBP2' 等
抗菌薬を使えば一定の頻度で
自然に発生する耐性菌
（抗菌薬の標的になっている分子の変異）
ニューキノロン耐性緑膿菌
リネゾリド耐性腸球菌や黄色ブ菌 ペニシリン耐性インフルエンザ菌 ストレプトマイシン耐性結核菌 などなど多数
対 策（発生させない、蔓延させない）
◎耐性菌の出現の早期検出
◎抗菌薬の適正使用
○接触感染予防策などの徹底
抗菌薬をいくら使っても、
自然に発生することはない耐性菌
（他の菌から耐性遺伝子を獲得する。施設外から侵入）
VRE 、 MRSA など
カルバペネム高度耐性肺炎桿菌 マクロライド高度耐性肺炎球菌 アミノグリコシド高度耐性緑膿菌 などなど多数
対 策（侵入を見落とさない、蔓延させない）
◎耐性菌の出現の早期検出
○抗菌薬の適正使用
◎接触感染予防策などの徹底
内在性の遺伝子が変異して耐性遺伝子になる 外部から耐性遺伝子を獲得する
薬を使えば必ず一定の頻度で耐性菌が出現。
薬をいくら使っても、耐性菌は出現しない。
耐性遺伝子は伝達性plasmid等により獲得
ストマイ耐性
16S rRNAの変異 リファンピシン耐性
RNAポリメラーゼBサブユニット遺伝子の変異 イソニアジド耐性 katG, ihnA
ニューキノロン耐性 gyrA, parC ダプソン耐性 folP1 & folP2
マクロライド耐性 23S rRNAの変異
リネゾリド耐性 23S rRNAの変異 以下の各種の耐性遺伝子
β-ラクタマーゼ ペニシリナーゼ
セファロスポリナーゼ メタロ-β-ラクタマーゼ アミノグリコシド修飾酵素
アミノグリコシド リン酸化酵素 アミノグリコシド アデニリル化酵素 アミノグリコシド アセチル化酵素 16S rRNAメチル化酵素
エリスロマイシンエラスターゼ 23S rRNAメチル化酵素
MLS耐性
テトラサイクリン排出ポンプ
クロラムフェニコールアセチル化酵素 サルファ剤耐性ジヒドロ葉酸還元酵素
自然に発生しない耐性 抗菌薬を使えば発生する耐性
薬剤耐性遺伝子を媒介する伝達性プラスミドの例
耐性菌 耐性菌 耐性菌
普通の菌 普通の菌
接合
耐性菌
耐性遺伝子の菌株間の伝達（ミクロ）
接触感染
飛沫感染 空気感染
（結核・はしかなど）
（百日咳・インフルエンザ
など）
接触感染
（ MRSA,VRE,多剤耐性緑膿菌など）
耐性菌の患者間
の伝達（マクロ）
薬剤耐性の伝達（二階層性）
通常菌 耐性菌 耐性菌
耐性菌
病院環境
抗菌薬
薬剤耐性菌の発生源
耐性菌 耐性菌 耐性菌 耐性菌
耐性菌 耐性菌
増殖・伝播
増殖・伝播
抗菌薬
抗菌薬
他施設 から侵入
問題
数株の耐性菌について PFGE を行なった ところ、明らかにパターンが異なる２種類 の株が確認された。
この医療施設には、由来の異なる２つの 別々の耐性株が存在し、各々感染症を引 き起こした。
その解釈として
○ or ×
MRSA や結核菌の場合
○
VRE や MDRP の場合
×
同一医療施設から分離された MDRP の PFGE パターンの例
M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M 1 11 12 13 14 15 16 17 M
レーン1 〜 16は、同じ遺伝的な背景を持つ近縁の株で、レーン17は異なる遺伝系 列に属する株と考えられる。しかし、同一のアウトブレーク関連株である可能性は 否定できない。（解説は次頁）
M:分子量マーカー 使用制限酵素：Spe I
48.5kb→
145.5kb→ 242.5kb→
339.5kb→
436.5kb→
PFGE: pulsed-field gel electrophoresis
の略
PFGEは、比較 的大きなゲノム DNA鎖（数メガ
〜数十メガベー スペア程度）を 制限酵素で切断 し、その切断片 の大きさや種類 などを観察する ことで、ゲノムの 近似性を比較解 析する試験法の 一つです。
患者Aの MDRP
患者B
患者D
患者E 患者C
接合 接
触 感 染
患者Dの別 の緑膿菌
患者Dの持つ 別の緑膿菌に plasmidが伝達 して別のMDRP が新たに出現
1
2 3
5
4
PFGE解析結果 M 1 2 3 4 5 M 株１〜５は同じ、アウ
トブレーク関連株で あるにもかかわらず、
株４のパターンが異 なり判定の解釈が難 しくなります。
このような場合には、
plasmidの詳しい解 析が必要になります。
多剤耐性に関与する 伝達性plasmid
染色体 DNA
M: 分子量マーカー
レーン1 〜 5は上の図の菌株 伝達
多剤耐性菌の蔓延や院内感染症が発生する背景
１．医療職員が少ない、多忙、繁忙
２．医療環境の限界（病室が狭い、大部屋、洗浄設備が無い）
３．抗菌薬に対する過信、感染症治療に関する無理解
４．「出来高払い制」の下では、院内感染は医療経営に貢献 ５．易感染者の増加（高齢者、慢性疾患、高度医療）
６．様々な耐性菌の出現とそれらの急激な変化 ７．院内感染対策に関する知識の更新の不徹底
８．院内感染対策に関する病院管理者の無理解、無関心
１．VRE保菌者、感染症患者の早期発見のための日常的体制と発見後の初動体制 ２．VRE感染症患者について、感染法に基づいての行政への届け出手続き
３．VRE対策の根幹となるVRE感染患者および保菌者調査実施状況
４．VRE感染症患者の発生とともにVRE保菌者が多発した原因を解明する過程 ５．VREの拡散防止策（多くは接触感染予防策）の改善と徹底
６．職員（出入りの委託業者従業員を含む）教育、講習等
７．VRE感染症患者、保菌患者、患者家族、入院患者全般への説明 ８．検査機関との意思疎通、連携
９．地域や病院グループ内の専門家との連携、協力 １０．内部、外部調査委員会の設置と要因分析
１１．地方行政および感染研FETPとの関係 １２．マスコミへの対応
１３．その他、マニュアルの整備や改定など