PRIS

徐脈，低血圧 気道反射消失

Crit Care Med. 2013; 41: 263-306.

日集中医誌

_{. 2014;} 21: 539-79.

卵アレルギー 大豆アレルギー

ABCD ^{で考える鎮静薬の選択}

ミダゾラム プロポフォール デクスメデトミジン

A ^irway

^気道反射

^↓

^気道反射

^↓

^気道反射

^→

B ^reathing

^呼吸

^↓

^呼吸

^↓

^呼吸

^→

C ^irculation

^バイタル

^↓

^血圧

^↓↓

^血圧脈拍

^↓↓ ↓↓

D ^isability

^鎮静鎮痛

^↓↓ →

鎮静

↓↓

鎮痛

→

鎮静

↓

鎮痛

↓

鎮静薬はせん妄リスクを考えて選択

JAMA. 2009; 301: 489-99.

多施設二重盲験ランダム化比較試験 挿管＋人工呼吸器管理96時間以内 鎮静深度：RASS -2 to +1

Midazolam

Dexmedetomidine 抜管までの時間

Midazolam

Dexmedetomidine LOS ICU

目標鎮静深度維持期間：DEX

77.3

^% vs MDZ

75.1

^{% p=0.18}

30日死亡率：DEX 22.5% vs MDZ 25.4% p = 0.60

せん妄発現率：DEX 54% vs MDZ 76.6% p < 0.01

SEDCOM Study

APACHE II 15-19 死亡率25%

鎮静薬はせん妄リスクを考えて選択

JAMA. 2012; 307: 1151-60.

MIDEX & PRODEX Study

SOFA 0-7 死亡率20.6%

ICU入室72時間以内，鎮静48時間以内 鎮静深度：RASS -3 to 0

PRODEX Study MIDEX Study

人工呼吸器使用期間 LOS ICU

LOS ICU 人工呼吸器使用期間

目標鎮静深度維持期間 MEDEX

DEX60.7% vs MDZ 56.6%

PRODEX

DEX 64.6%vs Prop 64.7%

45日死亡率

MEDEX

DEX27.3% vs MDZ 21.1%

PRODEX

DEX 17.1%vs Prop 19.4%

MIDEX Study PRODEX Study

アルコール離脱症候群 (AWS) リスク があれば

悪心・嘔吐 触覚障害 振戦・震え 聴覚障害 発作性発汗 視覚障害

不安 頭痛・頭部圧迫感 不穏 見当識・感覚鈍麻

アルコール離脱症状（

CIWA-Ar

）

Crit Care Med. 2013; 41: 263-306.

Pharmacotherapy. 2016; 36: 433-42.

Ann Pharmacother. 2016; 50: 389-401.

Clin Toxicol. 1976; 9: 427-34.

ベンゾジアゼピン系薬剤 が 第一選択薬

（PAD Guidelines 2013）

BZ 系不応性 / 難治性 AWS

^は

プロポフォール

へ

#

ハロペリドールによる離脱痙攣のリスク上昇に注意！

#

予防：ジアゼパム，ロラゼパム

#

塩酸チアミン投与も忘れない！

脳神経外科領域における鎮静薬選択

Crit Care Resusc. 2007; 9: 166-71

頭部外傷（

GCS < 9 pts

）＋人工呼吸器管理 鎮痛：モルヒネ

or

フェンタニル

二重盲験比較試験 鎮静薬

• Midazolam 0.1-0.3 mg/kg/hr

• Propofol 1.5-5.0 mg/kg/hr

脳灌流圧

(CPP)

平均動脈圧

(MAP)

頭蓋内圧

(ICP)

＝ ー

脳灌流圧目標値： 50-70 ^mmHg

頭蓋内圧

> 15-25

^{mmHgは治療対象}

てんかん患者 での 鎮静薬選択

てんかん治療ガイドライン2010.74.

https://www.neurology-jp.org/guidelinem/epgl/sinkei_epgl_2010_09.pdf

ミダゾラム

0.05-0.4

^mg/kg/hr

プロポフォール

2-5

^mg/kg/hr

デクスメデトミジン

# DEX誘発性てんかん性発作（新生児）

# 難治性てんかん患者のてんかん波延長

# α₂-agonistでてんかん波増加（動物実験）

# DEX投与でてんかん波増加（動物実験）

てんかん患者への安全性は不明確

Brain Dev. 2013; 35: 360-2.

Anesthesiology. 2007; 19: 195-9.

Clin Neurophysiol. 2005; 116: 905-12.

Anesthesiology. 2002; 97: 693-700.

ミダゾラム長期投与による注意事項

急激な中止による離脱症状

Severity of Symptoms Signs/Symptoms

Minimal

不安，不快，疲労

Mild

不穏，震え，発汗，錯覚，頭痛，悪心，睡眠障害，

ミオクローヌス，こむら返り

Moderate

浮動性めまい

Severe

せん妄，痙攣

Am Surg. 2010; 66: 367-40.

Crit Care Med. 1998; 26: 676-84.

外科・外傷

ICU

離脱症状

9/28 (32.1

^%

)

10 20 30 40

平均投与期間(day) 離脱(-)

離脱(+)

19.6days

38.2days

10 20 30 40

平均投与量(mg/day) 11.1mg/day

37.8mg/day

腎機能低下患者での注意点

●ミダゾラム

■活性代謝物（α1-hydroxymidazoram）

□活性代謝物抱合体

Lancet. 1995; 346: 145-47.

Pharmacothrapy. 2007; 27: 389-98.

Ccr <10

mL/minの患者（

n=5

）

ミダゾラム

α

₁

-hydroxymidazoram

クリアランス

33

^%

^減少

クリアランス

99

^%

^減少

作用遷延

その他の理由

•

加齢

•

末梢組織への蓄積

•

脂肪組織への蓄積

•

肝血流量低下によるクリアランス低下

Propofol Infusion Syndrome

頻度 1.1 ^% Risk Factors

高用量 > 5 ^mg/kg/hr

治療期間 > 48 ^hr

併用療法 昇圧薬

【定義】

プロポフォール投与後に生じる心機能障害を伴う

代謝性アシドー シス

で、横紋筋融解症、高トリグリセリド血症、腎不全などのいず れか１つを伴うもの

死亡率 18-30 ^%

Crit Care. 2015; 19: 398.

【

Other Risk Factors

】

・重症頭部外傷 ・気道感染 ・若年者

・糖質コルチコイド血中濃度上昇

・炭水化物摂取量の減少 ・脂質摂取過多 ・重症患者

Propofol Infusion Syndrome の報告は増加傾向？

SCCM Guidelines 2002

Crit Care Med. 2009; 37: 3031-9.

Crit Care. 2015; 19: 398. Additional file 2: Figure S1.

Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006;

104: 21-6.

Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit.

Arch Intern Med. 2007; 167: 1629-34.

Pathoetiological model of delirium: a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an

evidence-based approach to prevention and treatment.

Crit Care Clin. 2008; 24: 789-856.

Propofol

BZs

Midazolam

Dexmedetomidine

プロポフォール投与日数

累積新規PRIS発症率

Propofol Infusion Syndrome の発症率は日数と投与量

プロポフォール投与 初日

^から

_PRIS

^は

^発症 ！

Crit Care. 2009; 13: R169.

Anaesthesia. 2007; 62: 690-701.

1 ^mg/kg/hr

(> 5

^mg/kg/hr

) OR: 1.93

(1.12-3.32)

Propofol Infusion Syndrome の発症機序

# ミトコンドリアにおける電子伝達系抑制による 酸素利用障害

# 脂肪酸 β 酸化抑制に伴う脂肪酸利用障害に引き 続くエネルギー産生障害

Intensive Care Med. 2003; 29: 1417-25.

Anaesthesia. 2007; 62: 690-701.

多臓器不全

筋障害 心筋障害 多発性神経障害

グルココルチコイド

プロポフォール カテコラミン

筋原繊維変性

ミトコンドリア での抑制系

脂肪酸↑

不整脈

蛋白分解 心不全

横紋筋融解症 急性腎障害

代謝性アシドーシス

筋障害

Propofol Infusion Syndrome のモニタリングパラメータ

項目 参考値 項目 参考値

横紋筋融解症

CPK ≥ 10,000

^{IU/L 高トリグリセリド血症}

TG ≥ 400

^mg/dL

低血圧

sBP ≤ 90

^mmHg

昇圧剤開始 ^{低酸素血症}

PaO

₂

≤ 60

^mmHg

肝酵素値上昇

AST, ALT

≥ 3×

基準値上限 ^高体温

BT ≥ 38.3

^℃

代謝性アシドーシス

pH ≤ 7.30

HCO

₃^-

≤ 18

^{mg/dL 徐脈}

HR ≤ 50

^bpm

腎機能障害 無尿、乏尿

ΔScr ≥ 1

^mg/dL 高

K

血症

≥ 6

^mg/dL

Crit Care Med. 2010; 38(Suppl.): S231-43.

Crit Care. 2009; 13: R169.

プロポフォール長期投与の安全性

高アミラーゼ血症，急性膵炎

脂肪乳剤によるカロリー過多

高アミラーゼ血症

Propofol 16/30 (53.3

^%

) No-Propofol 2/14 (14.3

^%

)

OR 6.86

[1.30-36.06]

経静脈栄養，経腸栄養に差はあるが…

Anaesth Intensive Care. 2007; 35: 920-23.

中断による離脱症状

1.1 ^kcal/mL

^{高トリグリセリド血症}

Intensive Care Med. 2005; 31: 380-7.

プロポフォール（

28

^{%）はミダゾラム（}

35

^{%）よりも}

発現頻度は少ないが、注意は必要

デクスメデトミジン の 薬学的特徴

呼吸・循環への影響

健常成人男性への試験

•

換気量は高用量で低下

• BP

は高用量で上昇

• HR

は用量依存的に低下

• CO

は用量依存的に低下

高用量：> 1.0mcg/kg

Anesthesiology. 1992; 77: 1125-33.

Anesthesiology. 1992; 77:1134-42.

DEX

ドキュメント内 PAD 講義スライド (ページ 41-57)