P
1 、 2 いずれかに○印をつけてください。保証協会団信については P70～73をご参照 ください。（加入を希望する場合は別途「保証協会団信」申込書が必要となります。）
N
1 、 2 いずれかに○印をつけてください。O
1 、 2 いずれかに○印をつけてください。利用されている場合は、利用保証協会名をご記入ください。
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記入例 Ⅱ
保証人等明細（信用保証委託申込書裏面）…申込人がご記入ください● A
● B
保 証 人 等 明 細
29 4 10
練馬区練馬 7 － 8 － 9
ネリ マ ク ネリ マ
東 京 一 郎
トウ キョウ イチ ロウ
同上
66
12 60 30
135 110
2 5 5 5 必ずご記入ください
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A
1 、 2 いずれかに○印をつけてください。B
1 、 2 いずれかに○印をつけてください。所有資産がある場合は内容もご記入ください。
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記入例 Ⅲ
申込人（企業）概要…申込人がご記入ください2017.04
● D
● A
●
B ● C
● E
申 込 人 （ 企 業 ） 概 要
29 4 10
電気通信主任技術者
中央区八重洲2－6－17 当社 台東区東上野8－9－5 東京一郎
練馬区練馬7－8－9
70 延 115.3 95 延 270.12
延 110.25 東京一郎
120
135.41
65
60
220145
新宿石油（株）
大田プラス（株）
（株）五反田建設
立川計測（株）
上野計器（株）
その他 その他
25 15 15 45
50 40
100 50 60
120 90 120
65 20 15
40 100
60 90 70
S57/5 立川計測（株）の代理店として現在地で創業
同社製品の販売主体に営業開始 S60 東京都建設業許可取得
電気工事、メンテナンス業務も手掛け現在に至る
S41/4 高校卒業後、立川計測（株）入社
S57/3 当社設立の為退社
S57/5 法人設立し、現在地にて創業
5 7
2 5 5 5
5
必ずご記入ください
手形 電債
（％）
手形 電債
（％）
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A
初めての申込の場合、創業年月を必ずご記入ください。B
特許を保有している場合、その内容をご記入ください。C
ISO 認証や国家資格を保有している場合、その内容をご記入ください。D
申込人及び代表者個人が不動産を所有している場合にご記入ください。E
所有不動産概要に記載した不動産に設定している根抵当権極度額や抵当権債務残高の 合計金額をご記入ください。※前回保証利用後、記載項目に変化がなければ記入を省略できますが、その場合も日付を記 入の上、申込時に添付してください。
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2017.04
● A
● B
● C
● E
● F
● D
● I
● J
●
H ● G
● K
● L
信 用 保 証 依 頼 書
東京信用保証協会 行 29 4 10
八重洲中央電気株式会社 小企
ヤ エ ス チュウオウデンキ カブシキガイシャ
東西銀行東京支店 支店長 南北太郎
03 3272 3151 03 3272 3155
8765432 法人営業1部 佐藤
同 山本
5 0 0 0 0 0 0 0
0 9 9 9 8 9 0
29 4 28
29 3 31 57 10 58 10
1 59 1 833,000
1000001380
差引有
10,000 16,000 50,000 5,000 81,000
30,000 20,000 8,000 58,000
20,000 5,000 25,0000
50,000 5,000 55,0000
853,000
8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
60 2.1
必ずご記入ください
条件担保番号 34567890
練馬区練馬7－8－9 土地135.41㎡ 建物延110.25㎡ 代表者名義 第1順位 根抵当権 50,000千円 協会全額優先
・業歴33年、技術コンサルティングも行っており、技術力には定評がある。
・売上は伸び悩んでいるが、諸経費の削減等により収益を確保している。
・メイン金融機関となり19年の取引実績あり今後とも積極的に支援して いきたい先。
・本件は資金繰り安定の為の必須資金でもあり、是非とも保証願いたい。
店番号
預金口座番号（７桁）
をご記入ください。
9 電子記録債権割引
割 引 残 高 有 無 ※割引根保証を更新する場合は、ご記入ください。
記入例 Ⅳ
信用保証依頼書…申込金融機関がご記入ください保証編期中管理編様式編事務所・業務のご案内
A
お取扱店の「金融機関名」「代表者名」をご記入のうえ、支店長印を押してください。「電話（FAX）番号」「担当者名」及び「担当者不在時の連絡者」についてもご記入ください。
※勘定店と取扱い部署が異なる場合は勘定店を併記してください。
C
既に保証協会のご利用があり、当協会の「協会顧客番号」がお判りの場合は、必ずご記 入ください。（協会顧客番号は信用保証書に表示してあります）
D
保証制度名を略称でご記入ください。（例）「小企」「長経」「活力プラス」等
「当貸1」「当貸2」及び「長経」の場合は、必ず資格要件申告欄もご記入ください。
F
申込金額（極度額）をご記入ください。前ゼロは必要ありません。金額を訂正する場合は、必ず支店長印で訂正印を押してください。
H
期間を月数でご記入ください。貸付根保証、当座貸越根保証、流動資産担保融資保証（ABL）、手形（電子記録債権）
割引根保証、手形（電子記録債権）割引個別保証などの確定日保証の場合は、期日
（例：平成29年10月30日）をご記入ください。
E
責任共有制度対象保証でお申込みの場合は、「 2 有」に○を付け、かつ各金融機関が選 択した方式（部分保証または負担金）にも○を付けてください。特定社債保証等でお申込みの場合は、金融機関の選択方式に係らず部分保証となります ので、「①部分保証」に○を付けてください。
セーフティネット保証（ 1 号～ 6 号）や創業関連保証のような責任共有制度対象外保 証でお申込みの場合は「 1 無」に○を付けてください。
J
更新新規申込など、今回の融資と同時に完済する既往保証口がある場合には、当該保証 番号をご記入ください。また、既往の保証付融資を完済することによって保証料が返戻 される場合がありますので、信用保証料の差引計算のご希望の有無を必ずご記入くださ い。差引計算をご希望されない場合、または同時完済の既往保証が差引計算の対象とな らない場合は、希望する預金口座への振込による返戻となりますので、返戻を希望する 預金口座の種類と店番号（ 3 桁）・口座番号（ 7 桁）をご記入ください。I
実行利率を年利でご記入ください。利子補給がある場合でも、実際に金融機関で実行する利率をご記入ください。
なお、変動金利の場合は、貸付時の予定利率をご記入ください。