酸素療法
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
HFNC実施後 ２４時間で終了
人工呼吸器期間の中央値が １〜２日と短い
両群背景は類似していた
結果
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
年齢は中央値で51歳で若い
呼吸器疾患を伴わない患者 の割合が半分
特に神経系疾患が多い
外科患者の割合が半分
緊急手術患者の割合が多い
結果
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
抜管後の再挿管について、
HFNC
を受けた群が優位に 少なかった。結果
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
抜管後の呼吸不全について、
HFNC
を受けた方が優位 に少なかった。結果
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
再挿管になった理由では、分泌物の排泄ができな かった・呼吸不全の改善しなかったことが、酸素療 法群で多かった。
結果
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
挿管までの時間に有意差はなかった。
結果
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
呼吸が原因となった再挿管、抜管後の喘鳴、咽頭浮腫に よって再挿管が必要となった群で、
HFNC
群の方が優位に 低かった。施行した酸素濃度に有意差はあったが、血液ガスには有 意差はなかった。
JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61.
Discussion
•
従来の酸素療法群の再挿管率（12.2%
）は先行研究 でも同様の結果が得られている。再挿管リスクの高い患者が含まれない研究はわずか しかないため、本研究ではリスクの低い患者の再挿 管率を
5
〜13%
としたが、主にリスクの高い患者の基 準に依存している。• NPPV
使用で抜管後呼吸不全を見逃して、再挿管を遅 らせる心配があるが、今回の研究では再挿管を遅ら せることはなかった。低リスク患者とプロトコールによ るものが影響しているかもしれない。Discussion
•
抜管後、24
時間のHFNC
使用であったが、24
時間以上 の使用でさらに効果があるかもしれない。（先行研究 では48
時間のHFNC
を使用して、再挿管率が3.8%
で あった。）•
再挿管は予防できたが、ICU
・病院滞在期間に違いは なかった。低リスクであるがゆえ、影響が少ないため かもしれない。PURPOSE：呼吸不全患者におけるHFNCの使用は挿管を回避できる。しかしな がら、HFNCの失敗は挿管のタイミングを遅らせる可能性があることは明確に なっていない。
Design: Retrospective analysis
Setting: ICU of Asan Medical Center, Korea Patients: 175名
Methods :
2013年1月〜2014年3月まで
18歳以上でHFNCが失敗して挿管された患者
early群：HFNC導入48時間以内に挿管になった群（n=130）
Late群 ：HFNC導入48時間以上経過して挿管になった群(n=45) Byung Ju Kang
Younsuck Koh Chae-Man Lim Jin Won Huh Seunghee Baek Myongja Han Hyun-Suk Seo Hee Jung Suh Ga Jin Seo
Eun Young Kim Sang-Bum Hong
Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality
Received: 13 December 2014 Accepted: 6 February 2015
Published online: 18 February 2015
! Springer-Verlag Berlin Heidelberg and ESICM 2015
Take-home message: Using a high-flow nasal cannula for more than 48 h before intubation may increase the risk of adverse hospital outcomes for patients with
respiratory failure. These patients exhibit lower extubation success, ventilator
weaning, and ventilator-free days, and higher overall ICU mortality.
Electronic supplementary material The online version of this article
(doi:10.1007/s00134-015-3693-5) contains supplementary material, which is available to authorized users.
B. J. Kang
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan, South Korea
Y. Koh ! C.-M. Lim ! J. W. Huh ! S.-B. Hong (
)
)Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, South Korea
e-mail: [email protected];
[email protected] Tel.: 82-2-3010-3893
S. Baek
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, South Korea
M. Han ! H.-S. Seo
Medical Emergency Team, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, South Korea
H. J. Suh ! G. J. Seo ! E. Y. Kim
Intensive Care Nursing Team Respiratory Care Unit, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, South Korea
Abstract Purpose: Intubation in patients with respiratory failure can be avoided by high-flow nasal can-nula (HFNC) use. However, it is unclear whether waiting until HFNC fails, which would delay intubation, has adverse effects. The present ret-rospective observational study
assessed overall ICU mortality and other hospital outcomes of patients who received HFNC therapy that failed. Methods: All consecutive patients in one tertiary hospital who received HFNC therapy that failed and who then required intubation be-tween January 2013 and March 2014 were enrolled and classified accord-ing to whether intubation started early (within 48 h) or late (at least 48 h)
after commencing HFNC.
Re-sults: Of the 175 enrolled patients, 130 (74.3 %) and 45 (25.7 %) were intubated before and after 48 h of HFNC, respectively. The groups were similar in terms of most baseline
characteristics. The early intubated patients had better overall ICU mor-tality (39.2 vs. 66.7 %; P = 0.001) than late intubated patients. A similar pattern was seen with extubation
success (37.7 vs. 15.6 %; P = 0.006), ventilator weaning (55.4 vs. 28.9 %;
P = 0.002), and ventilator-free days (8.6 ± 10.1 vs. 3.6 ± 7.5;
P = 0.011). In propensity-adjusted and -matched analysis, early intuba-tion was also associated with better overall ICU mortality [adjusted odds ratio (OR) = 0.317, P = 0.005; mat-ched OR = 0.369, P = 0.046].
Conclusions: Failure of HFNC might cause delayed intubation and worse clinical outcomes in patients with respiratory failure. Large
prospective and randomized con-trolled studies on HFNC failure are needed to draw a definitive
conclusion.
Keywords Oxygen inhalation
therapy ! Intubation ! Noninvasive ventilation ! Oxygen !
Respiratory insufficiency
Intensive Care Med (2015) 41:623–632
DOI 10.1007/s00134-015-3693-5 O R I G I N A L
Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):623-32 PMID:25691263
HFNC使用時間は Late群で長い
early群でICU死亡率が優位に低かった。
抜管の成功、人工呼吸器のウィーニングにおいてもearly群で有意差を認めた。
Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):623-32 PMID:25691263 Early群が多い
Primary outcome:
HFNCを使用して、挿管が遅れた場合、ICU死亡率を上げることが示唆された。
Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):623-32 PMID:25691263
Limitation
•
再挿管リスクが低い患者の基準が難しい。（再挿管リスクが高い報告に基づいている）
•
再挿管患者で外科系・神経系患者の割合が多かった。さら に、呼吸器に関連しない場合の再挿管の割り合が多かった。•
再挿管の最終決定は臨床基準にのっとって決められ、最も 大きく関わった再挿管の理由を記録した。だが、再挿管は 様々な原因に起因していることがあるため、結果の解釈を難 しくする。•
参加者に対するブラインドができなかった。•
酸素療法群での酸素濃度が正確ではない。•
２４時間以降に使用した酸素療法器具の記載がない。Conclusions
再挿管リスクの低い患者に抜管後 HFNC を使用
すると、従来の酸素療法に比べ、 72 時間後の
再挿管を減らした。
Editorial
抜管後の低酸素血症には HFNC か？ NPPV か？
Flow vs Pressure ？
Editorial
• 大きな手術や長期人工呼吸器使用の抜管後 呼吸不全はしばしば再挿管を必要とする。再 挿管により ICU 滞在期間・病院滞在期間を長 期化し、死亡率を上げる。
• 標準的な酸素療法に変わる、再挿管を減少
させ、患者 Outcome を改善させる戦略が求め
られる。
Editorial
• NIV は特に COPD 、心原性肺水腫に推奨され る。
• 機能的残気量の増加によりガス交換能が改 善する（ Pressure による効果）
• しかしながら、患者はマスクの不快感や閉塞
感に耐えらえない場合があり、使用時間に限
界がある。
Editorial
• HFNC
の酸素は加湿され、体温に近い温度で患者に 供給するため、酸素療法やNIV
に比べ快適性が良い。•
呼吸困難感による高い吸気流速に合わせたガスを供 給するため、室内気の吸い込みを減らし、信頼された 酸素濃度を提供できる。•
上気道の解剖学的死腔を洗い流すことで換気効率を 上げ、頻呼吸を減少させる。•
低いPEEP
もかけられ、加湿は分泌物の排出を促す。• NIV
とは違い、継続的な使用ができる。Editorial
2
つの文献を通して•
呼吸不全を軽減し、抜管後の再挿管率を減らすとい うEBM
がさらに蓄積された。•
多施設研究から比較的多数の患者を登録している。挿管の定義を事前に特定しており、クロスオーバー を最小限にしている。
Editorial
2
つの文献を通してたWeaknesses
• NIV
の文献ではコントロール群よりもNIV
群でCOPD
患 者が多かった。（19.6% vs 12.6%
）これによりNIV
群の 結果が良くなった可能性がある。• HFNC
の文献では最初から分泌物の排泄が問題とな る神経疾患を含んでいた。これによりHFNC
群の結 果が良くなった可能性がある。Editorial
どちらの文献においても答えより、疑問を多く提供した。
•
手術後・抜管後の最適なセッティングと期間はどれく らいであるのか？また、どのように比較するのか？• HFNC
では持続的には続かず（吸気時に圧力は下が り、呼気時に上がる。）高いPEEP
が求められるCOPD
患者では限界がある。Editorial
•
近いうちに術後または抜管後、mild
からmoderate
の低酸素 血症の患者でNIV
とHFNC
を比較した研究が出てくるだろう。し かし、他の1
つを推奨するのに十分ではない。• HFNC
は患者の快適性に優れ、ほぼ24
時間の使用を可能に するということが、標準的酸素療法に代わるものとしてHFNC
を正当化する。•
いずれにせよ、研究デザインは挿管が遅れないようにするべ きである。批判的吟味
• 多施設 RCT であり、治療についてランダム化 割り付けがされている。
• 治療についての盲検はできないかった。
（無理か？）
• 呼吸不全などの定義を明確化している。
• サンプルサイズは十分であった。
（
Low-risk
患者の割には13%
〜5%
計算されている？）批判的吟味
•
抜管後HFNC
を24
時間の使用で終了している。さら に長時間使用することによる効果は？•
本文献では再挿管低リスクの割には再挿管率が高 い気がする？（12.2%
）•
低流量システムの酸素療法では患者一回換気量に 良い酸素濃度が変わるという点について、安定した 酸素濃度が提供できなかったのではないか？私見
• HFNC
のデメリットを挙げる文献はほとんどない。• NPPV
に比べ患者の不快感・閉塞感は少なく、使用し やすい装置であると言える。•
再挿管について少しでも懸念があればHFNC
の使用 は有用なのかもしれない。•
しかしながら、再挿管のタイミングを遅らせないように 注意が必要である。（HFNC
失敗の基準が求められる。）治療における一つのデバイスとして 確固たる地位にまた一歩近づいた？
人工呼吸器
NPPV
酸素療法