女性受診者の約 5. 5％）で，そのうち高血圧，糖尿病，
5 CKD 患者の降圧療法に関する今 後の方向性
最近，糖尿病合併例や脳卒中既往例を除く
50
歳 以上の高血圧患者9,361
例について，降圧目標120 mmHg
未満（厳格群）と140 mmHg
未満（通常群）の群との間で複合心血管病（心筋梗塞，その他の急 性冠症候群，脳卒中，心不全，心血管死）の発症を 比較した
Systolic Blood Pressure Intervention Trial
（SPRINT研究）23）の結果が発表された．またその 翌年，75歳以上の高齢者についてのサブ解析24）も 発表されている．サイアザイド系利尿薬など主な降 圧薬はすべて試験薬に含まれていたが，進行
CKD
にはループ利尿薬，冠動脈疾患にはβ遮断薬も推奨 されていた．一次エンドポイントは，心筋梗塞，そ の他の急性冠症候群，脳卒中，急性非代償性心不全，心血管死の複合エンドポイントであったが，厳格降 圧群は通常降圧群に比べ有意にそのリスクが低く，
高齢者や
CKD
の既往がある群でも結果は同じで あったとされている．しかしこれをそのまま臨床現 場に適応するのは時期尚早と考えられる．糖尿病合 併患者や脳卒中既往患者を除いた高血圧患者につい ての結論であり，実際の臨床現場の状況とは乖離し ていることに注意すべきであろう．多様な合併症を もつ高血圧患者を，より厳格に降圧する際には，心・腎・脳への有害事象（AKI，低血圧，失神など）
についても更なる検討が必要と思われるが，これに 関連してわが国から興味深い研究結果が報告され た
.
腎臓専門医が診ている2,655
例のCKD
患者（25％程度糖尿病を合併）を前向きに観察した
Gonryo
研 究25）において，収縮期圧110 mmHg
と拡張期圧70 mmHg
は心血管イベントと全死亡の独立したリスク ファクターであるが，ESKDへの進行のリスクファ クターではないことが示された．さらに，血圧と心 血管イベントと全死亡との関連は，高齢者や糖尿病，蛋白尿陽性，脳心血管疾患既往などの背景を持つ患 者で顕著であった
.
つまり保護したい臓器によって 目標とする降圧レベルは異なり，厳格な降圧で腎保護作用は期待できるものの，心血管イベントがか えって増える可能性も排除できず，今後この領域の 臨床研究の更なる集積と継続的検討が必要であろう．
参考にした二次資料
A） KDIGO Blood Pressure Work Group．KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease．Kidney Int 2012；2（Suppl）：
337-414．
B）日本腎臓学会編．エビデンスに基づく CKD診療ガイ
ドライン2013．東京,東京医学社，2013．
C）日本高血圧学会編．高血圧治療ガイドライン2014．東 京,ライフサイエンス出版，2014．
参考文献
1） Bakris GL，Williams M，Dworkin L，et al．Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes：a consensus approach．National Kidney Foundation Hyper-tension and Diabetes Executive Committees Working Group．Am J Kidney Dis. 2000；36：646-61．
2） Jafar TH，Stark PC，Schmid CH，et al．Progression of chronic kidney disease：the role of blood pressure control，
proteinuria，and angiotensin-converting enzyme inhibi-tion：a patient-level meta-analysis．Ann intern Med.
2003；139：244-52．
3） Adler AI， Stratton IM，Neil HA，et al．Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascu-lar complications of type 2 diabetes（UKPDS 36）：prospec-tive observational study．BMJ. 2000；321：412－9．
4） de Galan BE，Perkovic V，Ninomiya T，et al．Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes．J Am Soc Nephrol. 2009；20：883-92．
5） de Zeeuw D，Remuzzi G，Parving HH，et al．Albumin-uria，a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy．Circulation.
2004；110：921-7．
6） Araki S， Haneda M，Koya D，et al．Reduction in micro-albuminuria as an integrated indicator for renal and cardio-vascular risk reduction in patients with type 2 diabetes．Dia-betes. 2007；56：1727-30．
7） Lewis EJ， Hunsicker LG，Bain RP，et al．The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic ne-phropathy．The Collaborative Study Group．N Engl J Med.
1993；329：1456-62．
8） Brenner BM，Cooper ME，de Zeeuw D，et al．Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy．N Engl J Med.
2001；345：861-9．
9） Lewis EJ，Hunsicker LG，Clarke WR，et al．Renoprotec-tive effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes．N Engl J Med. 2001；345：851-60．
CKD ステージ G3b 〜 5 診療ガイドライン 2017（2015 追補版）
22 3．CKD ステージ G3b 〜５における降圧療法 23
10） Holtkamp FA，de Zeeuw D，de Graeff PA，et al．Albu-minuria and blood pressure，independent targets for cardio-protective therapy in patients with diabetes and nephropa-thy：a post hoc analysis of the combined RENAAL and IDNT trials．Eur Heart J. 2011；32：1493-9．
11） Imai E，Chan JC，Ito S，et al．Effects of olmesartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with overt nephropathy：a multicentre，randomised，placebo-controlled study．Diabetologia．2011；54：2978-86．
12） Wright JT Jr，Bakris G，Greene T，et al．Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on pro-gression of hypertensive kidney disease：results from the AASK trial．JAMA. 2002；288：2421-31．
13） Agodoa LY，Appel L，Bakris GL，et al．Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephro-sclerosis：a randomized controlled trial．JAMA. 2001；
285：2719-28．
14） Appel LJ， Wright JT Jr，Greene T，et al．Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease．N Engl J Med. 2010；363：918-29．
15） Peterson JC，Adler S，Burkart JM，et al．Blood pressure control，proteinuria，and the progression of renal disease．
The Modification of Diet in Renal Disease Study．Ann In-tern Med. 1995；123：754-62．
16） Sarnak MJ，Greene T，Wang X，et al．The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney dis-ease：long-term follow-up of the modification of diet in re-nal disease study．Ann Intern Med. 2005；142：342-51．
17） Ruggenenti P，Perna A，Loriga G，et al．Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease（REIN-2）：multicentre，randomised controlled trial．Lancet. 2005；365：939-46．
18） Upadhyay A，Earley A，Haynes SM，et al．Systematic review：blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier．Ann Intern Med. 2011；
154：541-8．
19） Kovesdy CP，Lu JL，Molnar MZ，et al．Observational modeling of strict vs conventional blood pressure control in patients with chronic kidney disease．JAMA Intern Med. 2014；174：1442-9．
20） Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric，non-diabetic nephropathy．The GISEN group（Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia）．Lancet. 1997；349：1857-63
21） Mann JF，Schmieder RE，McQueen M，et al．Renal out-comes with telmisartan, ramipril，or both，in people at high vascular risk（the ONTARGET study）：a multicentre，ran-domised，double-blind，controlled trial．Lancet. 2008； 372：547-53.
22） Fried LF，Emanuele N，Zhang JH，et al．Combined an-giotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropa-thy．N Engl J Med. 2013；369：1892-903
23） Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al. A Ran-domized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control．N Engl J Med. 2015；373： 2103-16.
24） Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al．Inten-sive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≧75 Years: A Random-ized Clinical Trial． JAMA. 2016；315：2673-82. 25） Yamamoto T, Nakayama M, Miyazaki M, et al.: Relationship
between low blood pressure and renal/cardiovascular out-comes in Japanese patients with chronic kidney disease un-der nephrologist care：The Gonryo study．Clin Exp Nephrol. 2015；19：878-86.
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CKD ステージ G3b 〜 5 診療ガイドライン 2017（2015 追補版）
22 3．CKD ステージ G3b 〜５における降圧療法 23
5 CKD 患者の降圧療法に関する今 後の方向性
最近，糖尿病合併例や脳卒中既往例を除く
50
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未満（厳格群）と140 mmHg
未満（通常群）の群との間で複合心血管病（心筋梗塞，その他の急 性冠症候群，脳卒中，心不全，心血管死）の発症を 比較した
Systolic Blood Pressure Intervention Trial
（SPRINT研究）23）の結果が発表された．またその 翌年，75歳以上の高齢者についてのサブ解析24）も 発表されている．サイアザイド系利尿薬など主な降 圧薬はすべて試験薬に含まれていたが，進行
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にはループ利尿薬，冠動脈疾患にはβ遮断薬も推奨 されていた．一次エンドポイントは，心筋梗塞，そ の他の急性冠症候群，脳卒中，急性非代償性心不全，心血管死の複合エンドポイントであったが，厳格降 圧群は通常降圧群に比べ有意にそのリスクが低く，
高齢者や
CKD
の既往がある群でも結果は同じで あったとされている．しかしこれをそのまま臨床現 場に適応するのは時期尚早と考えられる．糖尿病合 併患者や脳卒中既往患者を除いた高血圧患者につい ての結論であり，実際の臨床現場の状況とは乖離し ていることに注意すべきであろう．多様な合併症を もつ高血圧患者を，より厳格に降圧する際には，心・腎・脳への有害事象（AKI，低血圧，失神など）
についても更なる検討が必要と思われるが，これに 関連してわが国から興味深い研究結果が報告され た
.
腎臓専門医が診ている2,655
例のCKD
患者（25％程度糖尿病を合併）を前向きに観察した
Gonryo
研 究25）において，収縮期圧110 mmHg
と拡張期圧70 mmHg
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.
つまり保護したい臓器によって 目標とする降圧レベルは異なり，厳格な降圧で腎保護作用は期待できるものの，心血管イベントがか えって増える可能性も排除できず，今後この領域の 臨床研究の更なる集積と継続的検討が必要であろう．
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21） Mann JF，Schmieder RE，McQueen M，et al．Renal out-comes with telmisartan, ramipril，or both，in people at high vascular risk（the ONTARGET study）：a multicentre，ran-domised，double-blind，controlled trial．Lancet. 2008；
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22） Fried LF，Emanuele N，Zhang JH，et al．Combined an-giotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropa-thy．N Engl J Med. 2013；369：1892-903
23） Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al. A Ran-domized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control．N Engl J Med. 2015；373： 2103-16.
24） Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al．Inten-sive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≧75 Years: A Random-ized Clinical Trial． JAMA. 2016；315：2673-82.
25） Yamamoto T, Nakayama M, Miyazaki M, et al.: Relationship between low blood pressure and renal/cardiovascular out-comes in Japanese patients with chronic kidney disease un-der nephrologist care：The Gonryo study．Clin Exp Nephrol. 2015；19：878-86.
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