「５ その他」を 選んだ場合等 に記載
①算定要件の見直し（適応年齢の拡大)②点数の見直し(増点）
乳幼児育児栄養指導料の適応年齢を６歳未満に拡大する。点数の増点を行う。２５０点。
【評価項目】
６歳未満の乳幼児の診療には乳幼児に特有の格段の注意と配慮が必要であり、現行の３歳未満から６歳未満への拡 大が望ましい。また、小児科外来診療料等との適応年齢における整合性も望ましい。乳幼児診療の煩雑性を考える と、点数の増点には合理性がある。
前の点数（点）
130
後の点数（点）
250
変化なし
前の人数（人）
後の人数（人）
前の回数（回）
後の回数（回）
プラス・マイナス
＋
金額（円）
増点した場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
点数の増点、適応年齢の拡大により医療費の増大は予測される。
増点しない場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
区分（1つ選択）
番号
技術名
なし
再評価区分（１つ選択）
提案の具体的な内容
（４００字以内）
Ⅲ-①再評価の理由
（根拠、有効性等について 必ず記載すること。）
（４００字以内）
点数の見直し の場合
Ⅲ-②普及性の変化 (下記のように推定した根 拠)
（２００字以内）
・年間対象患者数 の変化
・年間実施回数の 変化等
Ⅲ-③予想される医 療費へ影響（年間）
（影響額算出の根 拠を記載する。）
・予想される当該 技術に係る医療費
・当該技術の保険 収載に伴い減少又 は増加すると予想 される医療費
Ⅲ-④関連して減点 や削除が可能と考 えられる医療技術
診療報酬番号
※ 提出前に印刷プレビューで確認し、切れることなく全体が表示されることを確認すること。
整理番号
申請技術名
申請団体名
診療報酬区分（1つ選択）
236201
A307 小児入院医療管理料４および５ 加算の新設 日本小児科学会
その他 A307
３ 項目設定の見直し（別の技術料として評価）
「５ その他」を 選んだ場合等 に記載
地域振興小児科の入院医療への援助を目的とする。地域振興小児科が含まれる、あるいは隣接する医療圏の中核 病院小児科や地域小児科センターから、地域振興小児科に対して計画的かつ定期的に非常勤医師を派遣することに よって人的援助を行っている場合に、援助を受けた地域振興小児科の小児入院医療管理料に対し加算する。小児入 院医療管理料４の施設の場合、「地域振興加算」として１日につき600点を加算する。小児入院医療管理料５の施設の 場合、「地域振興加算」として１日につき900点を加算する。
【評価項目】
地域振興小児科は、その地域の小児医療・小児保健・小児福祉の要である。この施設を失うことは地域社会の崩壊を 招きかねず、ひいては日本全体の活力を失わせることになる。しかしながら、これらの地域振興小児科は地理的・経済 的理由等によって小規模施設として運営せざるをえない。そこに勤務する小児科医の労務環境の改善（休息）や医療 技術の向上（研修など）などの支援を行うことが不可欠で、そのためにはその属する医療圏全体で人的な援助を行うこ とが要望されている。
前の点数（点）
0
後の点数（点）
900
日本小児科学会社会保険委員会が実施した平成22年度全国病院小児科の基本調査から、全国で小児入 院医療管理料４または５を算定している施設は300施設。このうち提案の加算を算定する施設は１／３と仮 定すると、小入管４で算定している施設の増加は、31760÷3×12×600=76,224,000点、小入管５で算定して いる施設の増加は、15635÷3×12×900=56,286,000点となる。
前の人数（人）
後の人数（人）
前の回数（回）
0
後の回数（回）
189,580
プラス・マイナス＋
金額（円）
1,325,100,000
増点した場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
上記と同じく13億2510万円
増点しない場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
小児入院医療管理料４および５を算定する医療費は変わらず。
区分（1つ選択）
番号
技術名
なし
前の点数（点）
点数の見直しの
再評価区分（１つ選択）
提案の具体的な内容
（４００字以内）
Ⅲ-①再評価の理由
（根拠、有効性等について 必ず記載すること。）
（４００字以内）
点数の見直し の場合
Ⅲ-②普及性の変化 (下記のように推定した根 拠)
（２００字以内）
・年間対象患者数 の変化
・年間実施回数の 変化等
Ⅲ-③予想される医 療費へ影響（年間）
（影響額算出の根 拠を記載する。）
・予想される当該 技術に係る医療費
・当該技術の保険 収載に伴い減少又 は増加すると予想 される医療費
Ⅲ-④関連して減点 や削除が可能と考 えられる医療技術
提案の具体的な内容（150字以内）
診療報酬番号
医療技術再評価提案書（保険既収載技術用）【概要版】
※ 各項目のポイントを簡潔に記載すること。
※ 技術の概要を平易な用語や図表を用いて、A4用紙1枚でまとめた資料を添付すること。（省略可。ただし事務局から求めがあった場合 は作成すること。）
※ 既に記載されている様式を変更することなく、空欄を埋める形で記載し、１枚に収めること。
※ 当該提案書は公開することがある。公開前提で記載すること。
※ 本紙の左中央部にファイリング用の二つ穴を開けること。
※ 提出前に印刷プレビューで確認し、切れることなく全体が表示されることを確認すること。
整理番号
申請技術名
申請団体名
診療報酬区分（1つ選択）
236202
小児ケアマネージャーの機能を担うコーディネーターの新設(その１) 日本小児科学会
Ｂ 医学管理等 B004
１-A 算定要件の見直し（適応疾患の拡大）
「５ その他」を 選んだ場合等 に記載
重症児・超重症児加算を算定している在宅支援診療所の保険医、看護師、訪問看護ステーションの訪問看護師、訪問 薬局の薬剤師、指定相談支援事業所の相談員、小児ケアマネージャーの機能を担うコーディネーターのいずれか3者 が入院中の病院に赴き共同で退院後の計画書を作成した場合、2000点を加算する。
【評価項目】
小児の在宅医療への移行を妨げている要因の一つとして、関連する諸機関との調節の困難さ、行政から提供される 様々な補助制度の理解が難しく利用できる資源が少ないなどの問題点が挙げられる。自立支援法における相談専門 員の医療側の受け皿として、これらの制度に精通した人材（病院や診療所に勤務するMSW）を在宅医療を開始する施 設に配置することにより、それぞれの医療機関が抱える長期入院児の在宅医療への移行がスムーズに行えると考え る。
前の点数（点）
0
後の点数（点）
2,000
年間100名の小児が在宅医療に移行し、その全てに算定したと仮定。
前の人数（人）
0
後の人数（人）
100
前の回数（回）
0
後の回数（回）
100
プラス・マイナス＋
金額（円）
2,000,000
増点した場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
200万円。
増点しない場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
新設のため、0円。
区分（1つ選択）
番号
技術名
ない。
再評価区分（１つ選択）
提案の具体的な内容
（４００字以内）
Ⅲ-①再評価の理由
（根拠、有効性等について 必ず記載すること。）
（４００字以内）
点数の見直し の場合
Ⅲ-②普及性の変化 (下記のように推定した根 拠)
（２００字以内）
・年間対象患者数 の変化
・年間実施回数の 変化等
Ⅲ-③予想される医 療費へ影響（年間）
（影響額算出の根 拠を記載する。）
・予想される当該 技術に係る医療費
・当該技術の保険 収載に伴い減少又 は増加すると予想 される医療費
Ⅲ-④関連して減点 や削除が可能と考 えられる医療技術
診療報酬番号
※ 提出前に印刷プレビューで確認し、切れることなく全体が表示されることを確認すること。
整理番号
申請技術名
申請団体名
診療報酬区分（1つ選択）
236203
小児ケアマネージャーの機能を担うコーディネーターの新設(その２) 日本小児科学会
Ｂ 医学管理等 B005-2
３ 項目設定の見直し（別の技術料として評価）
「５ その他」を 選んだ場合等 に記載
重症児・超重症児加算を算定する小児の入院時に主治医、看護師、訪問看護ステーションの訪問看護師、訪問薬局 の薬剤師、指定相談支援事業所の相談員、小児ケアマネージャーの機能を担うコーディネーターのいずれか3者が共 同で退院後の計画書を地域連携パス等により作成した場合に算定する。
【評価項目】
小児の在宅医療への移行を妨げている要因の一つとして、関連する諸機関との調節の困難さ、行政から提供される 様々な補助制度の理解が難しく利用できる資源が少ないなどの問題点が挙げられる。自立支援法における相談専門 員の医療側の受け皿として、これらの制度に精通した人材（病院や診療所に勤務するMSW）を在宅医療を開始する施 設に配置することにより、それぞれの医療機関が抱える長期入院児の在宅医療への移行がスムーズに行えると考え る。
前の点数（点）
0
後の点数（点）
900
年間100名の小児が在宅医療に移行し、その全てに算定したと仮定。
前の人数（人）
0
後の人数（人）
100
前の回数（回）
0
後の回数（回）
100
プラス・マイナス＋
金額（円）
900,000
増点した場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
90万円。
増点しない場合に 予想される当該 技術にかかる医 療費（200字以内）
新設のため、0円。
区分（1つ選択）
番号
技術名
ない。
前の点数（点）
点数の見直しの
再評価区分（１つ選択）
提案の具体的な内容
（４００字以内）
Ⅲ-①再評価の理由
（根拠、有効性等について 必ず記載すること。）
（４００字以内）
点数の見直し の場合
Ⅲ-②普及性の変化 (下記のように推定した根 拠)
（２００字以内）
・年間対象患者数 の変化
・年間実施回数の 変化等
Ⅲ-③予想される医 療費へ影響（年間）
（影響額算出の根 拠を記載する。）
・予想される当該 技術に係る医療費
・当該技術の保険 収載に伴い減少又 は増加すると予想 される医療費
Ⅲ-④関連して減点 や削除が可能と考 えられる医療技術
提案の具体的な内容（150字以内）
診療報酬番号
医療技術再評価提案書（保険既収載技術用）【概要版】
※ 各項目のポイントを簡潔に記載すること。
※ 技術の概要を平易な用語や図表を用いて、A4用紙1枚でまとめた資料を添付すること。（省略可。ただし事務局から求めがあった場合 は作成すること。）
※ 既に記載されている様式を変更することなく、空欄を埋める形で記載し、１枚に収めること。
※ 当該提案書は公開することがある。公開前提で記載すること。
※ 本紙の左中央部にファイリング用の二つ穴を開けること。
※ 提出前に印刷プレビューで確認し、切れることなく全体が表示されることを確認すること。
整理番号