（ ） 勤 務 先
男・女男・女男・女男・女男・女男・女
子育て世帯 高齢者世帯 支援世帯
1 ．入居しようとする者全員が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第77号）」
第 2 条第 6 号に規定する暴力団員でないことを誓約します。なお、暴力団員であることが判明した場合 は、入居申込み及び駐車場申込みを無効とされても異議ありません。
もし、入居後に暴力団員であることが判明した場合又は入居後に暴力団員となったことが判明した場合 は、当該住宅及び当該駐車場を直ちに明渡します。
また、暴力団員であるか否かについて確認する必要がある場合、大阪府住宅供給公社が警察に対して情 報を提供することに同意いたします。
2 ．住宅及び敷地において大阪府薬物の濫用の防止に関する条例第 2 条第 1 号から第 6 号までに掲げる薬物 又は第 9 条第 4 項に規定する知事指定薬物の製造、栽培、販売、授与又は販売若しくは授与の目的での所 持（法令又は条例の規定により行うことができる行為を除く。以下「薬物の製造等」という。）をしない ことを誓約します。
もし、入居後に薬物の製造等を行っていることが判明した場合は、当該住宅及び当該駐車場を直ちに明 渡します。
誓 約 書
氏 名 印
平成 年 月 日 大阪府住宅供給公社 理事長 様
住 所
切り取り線
大 阪 府 住 宅 供 給 公 社 理 事 長 様
・個人情報の利用目的：ご契約までの手続きの他、統計調査など
号 室
住宅コード 物 件 名
生年月日
男・ 女
〒
年齢
自宅： （ ） 携帯： （ ） 連 絡 先 駐車場希望有無
会社事業所名
（商号）
※履歴事項全部証明書通り
所 在 地
代表者の 生年月日
申込・契約等 にかかる 担当窓口
（フリガナ）
代表者氏名
※代表取締役・社長
（フリガナ）
担当者氏 名 担当者 役職等 有の場合 駐車場契約種別
法人契約 ・ 個人契約 振 込 ・ 口座振替
社印 入居後の家賃等支払方法 有 ・ 無
階 棟
才
鍵渡し日時 定 期 借 家
（期間満了日）
申 込 住 宅 の 家 賃 入居可能日
（家賃発生日）
申込資格等の内容を理解した上で、この申込書の記載内容が事実に相違するときは、申込みを無効とされても異議 のないことを誓約し、次のとおり申込みます。
また、この申込書記載の内容を、下記利用目的で、貴公社が使用することを承諾します。
申込日 ： 平成 年 月 日
〈太枠内のみご記入願います〉
申
込 者
（フリガナ）
氏 名
入
居 予 定 者
備考
平成
年 月 日
平成
年 月 日 平成
年 月 日 : 〜 : 明・大・昭・平
年 月 日
明・大・昭・平 年 月 日
男・
女 才
明・大・昭・平 年 月 日
男・
女 才
明・大・昭・平 年 月 日
男・
女 才
明・大・昭・平 年 月 日
男・
女 才
明・大・昭・平 年 月 日
男・
女 才
明・大・昭・平 年 月 日
続柄 本人
（従業員）
性別
電話番号
担 当部署名
連絡先
（電話番号）
鍵渡し 場 所
1 ．入居しようとする者全員が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第77号）」
第 2 条第 6 号に規定する暴力団員でないことを誓約します。なお、暴力団員であることが判明した場合 は、入居申込み及び駐車場申込みを無効とされても異議ありません。
もし、入居後に暴力団員であることが判明した場合又は入居後に暴力団員となったことが判明した場合 は、当該住宅及び当該駐車場を直ちに明渡します。
また、暴力団員であるか否かについて確認する必要がある場合、大阪府住宅供給公社が警察に対して情 報を提供することに同意いたします。
2 ．住宅及び敷地において大阪府薬物の濫用の防止に関する条例第 2 条第 1 号から第 6 号までに掲げる薬物 又は第 9 条第 4 項に規定する知事指定薬物の製造、栽培、販売、授与又は販売若しくは授与の目的での所 持（法令又は条例の規定により行うことができる行為を除く。以下「薬物の製造等」という。）をしない ことを誓約します。
もし、入居後に薬物の製造等を行っていることが判明した場合は、当該住宅及び当該駐車場を直ちに明 渡します。
誓 約 書
会社事業所名
平成 年 月 日 大阪府住宅供給公社 理事長 様
所 在 地
社印
1 ．入居しようとする者全員が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第77号）」
第 2 条第 6 号に規定する暴力団員でないことを誓約します。なお、暴力団員であることが判明した場合 は、入居申込み及び駐車場申込みを無効とされても異議ありません。
もし、入居後に暴力団員であることが判明した場合又は入居後に暴力団員となったことが判明した場合 は、当該住宅及び当該駐車場を直ちに明渡します。
また、暴力団員であるか否かについて確認する必要がある場合、大阪府住宅供給公社が警察に対して情 報を提供することに同意いたします。
2 ．住宅及び敷地において大阪府薬物の濫用の防止に関する条例第 2 条第 1 号から第 6 号までに掲げる薬物 又は第 9 条第 4 項に規定する知事指定薬物の製造、栽培、販売、授与又は販売若しくは授与の目的での所 持（法令又は条例の規定により行うことができる行為を除く。以下「薬物の製造等」という。）をしない ことを誓約します。
もし、入居後に薬物の製造等を行っていることが判明した場合は、当該住宅及び当該駐車場を直ちに明 渡します。
会社事業所名
平成 年 月 日 大阪府住宅供給公社 理事長 様
所 在 地
社印
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