介護保険サービス
介護保険外サービス インフォーマル支援
特別な状況・経済状態 （ケアマネジャーとしての課題）
家 族 状 況
氏 名 家族構成図・介護力
日常生活自立度 認知症自立度
医療機関 主治医 受診状況 要介護認定
障害手帳等 ～
続柄（ ）
続柄（ ）
年 月 日生 （ ）歳
住 所 〒
ＴＥＬ
緊急連絡先
氏 名 住 所 電 話
朝来市情報共有提供書
平成 年 月 日
氏 名 様 新規・更新・変更・入院・退院
生年月日
朝来市
移 動
食事・口腔
排 泄
入 浴
更 衣
楽しみについて（趣味･嗜好など） 本人､家族の思い､希望について
家事について（調理･洗濯･掃除など） 認知､会話について（本人の強さなど）
生活について（生活暦･外出の機会・役割など）住環境等
自立・一部介助・全介助
自立・一部介助・全介助
健康について（病気･処置･床ずれなど）
自立・一部介助・全介助
日々の生活動作について
自立・一部介助・全介助
自立・一部介助・全介助
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香 美 町入院に伴う介護情報提供書
（提供日）平成 年 月 日 (情報提供元)
居宅介護支援事業・介護予防支援事業（○印）
事業所名 電話番号（ ） - 担当者名 Ｆ Ａ Ｘ （ ） -
ふりがな
利用者氏名 （男・女） 生年月日 （明・大・昭） 年 月 日（ 歳）
【介護保険】 要介護度 有効期限 年 月 日～ 年 月 日
（主治医） 医院・ｸﾘﾆｯｸ・病院 科 医師名
【医療保険】 後期高齢者・国保・健保（政管・組管・日特）・共済（国公・地公・私学）・船員・生保（ CW）
【緊急連絡先】
①氏名 続柄 電話（ ） - 住所 携帯（ ） -
②氏名 続柄 電話（ ） - 住所 携帯（ ） -
【家族構成】キーパーソンには※印 独居 ・ 同居 （同居者）
在宅における状況 （特記事項）
最近の病状 など
（既往含む）
（感染症、手術歴等）
食 事 自立・一部介助・介助・その他
(ペースト ･ 刻み ･ ソフト食 ･ 普通／経管栄養)
治療食（制限等 ）
口腔ケア 自立・一部介助・介助・その他
移 動 自立・一部介助・介助・その他
（見守り・手引き・杖・シルバーカー・歩行器・車椅子・ストレッチャー）
（独自の方法・転倒危険）
入 浴 自立・一部介助・介助・不可（シャワー・清拭）
排 泄 自立・一部介助・介助・その他
夜間の状態 良眠・不穏（状態： ） 眠薬の服用： 有 ・ 無
服薬状況 自立・一部介助・介助・その他
内容（ ） 日常生活の
自立度
障害老人の日常生活自立度（寝たきり度） □正常 □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２ 認知症老人の日常生活自立度 □正常 □Ｉ □IIa □IIb □IIIa □IIIb □IV □M 困 っ て い る
問題行動
□無 □有 （自由記載）
他科の受診 状況
①疾患名 病院名 診療科目 科 医師名
②疾患名 病院名 診療科目 科 医師名
③疾患名 病院名 診療科目 科 医師名 介 護 サ ー ビ
ス利用状況
訪介（ ）週、 訪看（ ）週、 訪入（ ）週、 訪リハ（ ）週、 通所介護（ ）週、通所リハ（ ）週、
ショートステイ（ ）月、 配食サービス（ ）週、 外出支援サービス利用、 緊急通報システム設置済み その他（ ）
ケ ア マ ネ が 把 握 す る 特 別な状況等
＊上記の担当者が利用者または家族の承諾を得て、利用者の入院・入所先の関係者へ情報提供します。
香美町
フリガナ 性 別
住 所 自宅電話
世帯状況 住宅環境
フリガナ 性 別 居 住
氏 名 男 ・女 同 ・別
住 所 電話番号
月 火 水 木 金 土 日
自立 ・ 見守り等 ・ 一部介助 ・ 全介助
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ＦＡＸ番号 ０７９６－○○－○○○○
１） 退院が決まり次第、ご連絡をいただけると幸い です。
２） 退院時には、できましたら入院中の情報提供を お願いします。（看護サマリー、リハビリ指示書等）
どうぞよろしくお願い申し上げます。
作成日 年 月 日
住所 〒669－○○○○ 兵庫県美方郡新温泉町○○
生年月日
退院に向けてのお願い
○○○○○○居宅介護支援事業所 担当者名
電話番号 ０７９６－○○－○○○○
ＡＤＬ情報 食 事
コミュニケーション １ できる ２ 特別な場合を除いてできる ３ 日常的に困難 ４ できない キーパーソン連絡先
兵庫県美方郡新温泉町
排 泄
一戸建て 借家 / 階段等の有無（有 無 ）
判定日
介護認定有効期間 年 月 日～ 年 月 日 家族構成図
単身世帯 夫婦世帯 その他
□福祉用具貸与
（ ）
□短期入所
□居宅療養管理指導
□住宅改修 認知症の日常生活自立度
身体障害の日常生活自立度 自立 Ｊ１ Ｊ２ Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ１ Ｃ２ 自立 Ⅰ Ⅱａ Ⅱｂ Ⅲａ Ⅲｂ Ⅳ Ｍ 介護保険等情報
サービス利用状況 被保険者番号
Ｍ Ｔ Ｓ 年 月 日（ 歳 ）
入院時情報提供書
（居宅介護支援事業所⇒病院）様
以下の情報は、利用者本人及び家族の同意に基づき提供しています。
基本情報
氏 名 男 ・女
要介護度 要支援 １ ２ 要介護 １ ２ ３ ４ ５ 申請中 生活状況
及び 介護状況
主：主介護者
☆：キーパーソン
○：女性
□：男性
基礎疾患、最近の病状など
かかりつけ医 電話番号
ＦＡＸ番号
認知症等の症状
年 月 日
口腔ケア 移 動
入 浴 自立 ・ 見守り等 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ 不可（シャワー・清拭）
（手引き・杖・シルバーカー・歩行器・車椅子・ストレッチャー）
自立 ・ 見守り等 ・ 一部介助 ・ 全介助 自立 ・ 見守り等 ・ 一部介助 ・ 全介助
特記事項
主＝・普通・粥・ミキサー等 副＝・普通・刻み・ソフト・ミキサー・とろみ
特記事項 特記事項 特記事項 特記事項
自立 ・ 見守り等 ・ 一部介助 ・ 全介助
新温泉町
電話
□ □ □ □
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□ □ □ □
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□ □ □ □
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※退院調整時に、ケアマネジャーが必要としている情報をシートにしているものです。病院内やケアマネージャーと情報を共有する際にご活用ください。
◆看護を行っていて気になったこと（入院中のエピソード，家族と当事者間の言動等）
◆本人，家族の退院に対する意向（患者と家族との意向の乖離）
◆連絡事項・その他 療養上 の問題
予後予測（ ）
緊急時の対応 処置の方法：
連絡先： 搬送先：
医療処置
障害者手帳
かかりつけ医の変更 □無 □有（病院名： 医師名： ）
◆リハビリ目標及び内容，頻度，運動制限（リハビリから確認）：
感染症 □HBV □HCV MRSA：保菌 □発症（部位： □痰 □血液 □尿 □創部） □その他 病気に対する危険予測
□膀胱留置カテーテル □ストマ（人工肛門・人工膀胱） □気管切開 □喀痰吸引 □胃ろう □じょくそう □その他（ ） 処理の頻度（ ） 家族での対応：□可 □不可
家族の
介護力 □無 □有 （留意点等 ） 家族への
介護指導 □無 □有：理解の状況…□十分 □不十分 （問題点： ） 食 事 □ □
服薬管理 薬の種類（ ） 薬の変更：□無 □有（ ） □無 □有(□幻視・幻聴 □興奮 □不穏 □妄想 □暴力 □介護への抵抗 □昼夜逆転 □不眠 □危険行為
□ □
□普通食 □治療食 （ □ Kcal □糖尿病食 □高血圧食 □腎臓病食 □その他） □経管栄養 主食：□米飯 □全粥 □ミキサー （摂取量 割）
□不潔行為 □意思疎通困難 □徘徊 □認知（程度： ） 同居家族の認知症の有無：□無 □有（程度： ）
副食:□通常 □一口大 □刻み □極小刻み □ミキサー（□とろみ付） □ソフト食 （摂取量 割）
水分摂取量：1日 ｍｌ とろみ剤使用 □あり □なし
アレルギー：□無 □有（ ） 食への意欲：□無 □有
摂取方法：□はし □スプーン □その他（ ） 嚥下・咀嚼状況（留意点）（ ）
キーパーソン：□無 □有（ 連絡先： ） □その他（ ） 更 衣
入 浴 入浴の制限：□無 □有（□浴槽 □シャワー浴 □清拭 □その他（ ） 排 泄 場所：□トイレ □ポータブル □尿器 □オムツ
移動方法 □車いす □杖使用 □歩行器使用 □装具・補助具使用 移乗方法
口腔清潔
病院からの患者・家族への病状の説明内容と患者・家族の受け止め方、患者・家族の今後の希望
ＡＤＬ 自立 見守
り 一 部 介 助
全 介 助
病棟での様子
病院主治医 在宅主治医
□身体 □知的 □精神
（程度： ） 入 院 日： 年 月 日～
退院（予定）日： 年 月 日
生活保護の受給 □有（担当ＣＷ名： ） 特定疾患医療受給者証 □有（疾患名： ） □無
□無
医療機関名及び連絡窓口(所属） （ ） 面談者（職種）
要介護度
未申請 区分変更中 新規申請中 非該当 要支援１・２ 要介護１・２・３・４・５ 認定日： 年 月 日 有効期間： 年 月 日～ 年 月 日
入院の原因となった病名・状態像 入院期間
合併症
性別 男 ・ 女
面談日時 平成 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分～ 時 分 場所
【参考】 退院調整情報共有シート（案）
担当ケアマネ（ ）氏名 生年月日 明・大・昭 年 月 日 年齢 歳