７）臍傍抵抗圧痛
（瘀血の圧痛）
８）小腹不仁
N82
腹診は、全体から局所、上から下へ診ていくと見誤りが少ない。
荒れ肌 黄色帯下 生理痛 実脈 子宮筋腫 臍傍圧痛
各種症候
生体環境
病態（証）
桂枝茯苓丸証 （少陽 実 瘀血病態）症候･病名と証
N70このような四診を通して、陰陽、虚実、気血水等どのような異常がある のか診ていく。たとえば、少陽で、実証で瘀血の病態があり、桂枝茯苓 丸証と診断した。逆にいえば、この患者の生体アンバランスは桂枝茯苓 丸が治してくれると判断した。このアンバランスが、性別や年齢といっ た生体環境を通して、荒れ肌やおりもの、生理痛といった症候を示して くる。ここまでは推測である。次に実際に薬を投薬して、生理痛がなく なった、おりものがなくなった、ということがあれば、桂枝茯苓丸証で あったという確定診断が下る。これが漢方の治療と診断である。
46
六病位
気血水
証 方剤
患者の様々な愁訴や症候
証のとらえ方
漢方医学的なものさし
方証相対
鍵と錠前
症状が改善してはじめて その証が正しかったか否 かがわかる
四診 （ 望 聞問切）
病人の証 薬方の証
臨床検査
寺澤捷年：入門漢方医学より一部改定
陰・ 陽 寒熱・虚実 表裏
証の捉え方を示す。患者の様々な愁訴や症候から四診によって、陰陽を 捉える。陰陽には、六病位や気血水などが含まれる。そして証を探って いく。次に薬方の証、すなわち薬方の適応病態と突き合わせていく。こ れが方証相対という考え方である。症状が改善した時に、その証が正し かった事が分かる。これが一つの考え方である。
47
実地臨床における証と治療原則（Ⅰ）
合病と併病
合病 病位は一つ 病勢が他の病位に及ぶ
併病
太陽と陽明 太陽と少陽 三陽
葛根湯
(太陽病の方剤）
黄芩湯 （黄芩加半夏生姜湯）
白虎湯 （白虎加桂枝湯 白虎加人参湯）
二薬方証または複数の薬方証の並存であって その症状が互いに相関連しあっており
その治にあたっては先後などの法則に従うもの
藤平 健：日本東洋医学雑誌
43(2)，
241-253，
1992（潜証） 小倉重成
注意してもなかなか見落としやすい虚寒証･･･狭義 よく注意すればわかる虚寒証････････････････広義
N70
実地臨床における証と治療原則を示す。
証が一つであることを前提として話しをしてきたが、実際には証が複数 見えることがある。急に風邪を引いた時は、証が一つである事が多いが
、慢性疾患では証が一つであることはむしろ少ない。その時どうするか
。合病や併病という考え方がある。合病では、病位は一つであるが、病 勢が他の病位におよぶ。たとえば、太陽と陽明の合病は、必ず下痢す、
葛根湯これを主る、という条文がある。 葛根湯は太陽病の主要方剤で あるから、太陽病にいながら、下痢という裏の方の症状を呈しているの である。本体は太陽病である。そのため、太陽病にある本体をたたく葛 根湯を投与すれば、うまくいけば効く事がある。子供の感冒性下痢など のときはこのことが多い。太陽病と陽明の合病も自下利する。黄芩湯こ れを主る。三陽の合病は、白虎湯これを主る、と言われている。他にも 合病は出てくるが、代表的なものはこの３つである。少陽と陽明は大承 気湯という条文もあるが、あれは正文かどうかわからないし、実際に私 は見たことがない。私が藤平先生から教わった合病はこの３つである。
主 訴 下痢 嘔気 頭痛
現病歴 平成４年
6月
7日朝より頭痛出現 寝冷えと思い 放置していた
翌
8日には下痢と嘔気も出現してきたため 朝食をとらずに出勤したが腹痛と腹鳴を 伴う下痢が午前中だけで
5回を数えたため 同日昼当科受診
家族歴 特記すべき事なし 既往歴 特記すべき事なし
症 例 ３３才 看護師
これは陽証の下痢の症例である。当時３３であった看護師さん。主訴は 下痢、嘔吐、頭痛である。昨日から頭痛がでてきたが寝冷えだと思って ほっておいた。今日になって下痢と吐気がしてきた。仕事が休めないか ら、朝ご飯を食べずに出勤してきた。しかしお腹が痛いし、 お腹がご ろごろして下痢する。午前中だけでも５回も下痢をした。そのため１０ 時になって受診した。
身長：
155cm体重：
45ｋ
g血圧：
94 / 60mmHg脈拍：
76 /分 整 眼球・眼瞼結膜：黄疸・貧血なし 心肺：異常なし
腹部：肝脾腫大なし 圧痛や筋性防御なし 腸管グル音亢進あり
漢方医学的所見
自覚症状 下痢は裏急後重(＋) 便臭(＋) 頭痛と体熱感あり
他覚所見 脈候：やや浮・細 舌候：腫大歯痕なし
薄い白苔あり 腹候：腹力中等度
両側腹直筋の緊張あり
初 診 時 現 症
下利は裏急後重、便臭の臭いが強い。陽証の下利である。しかし、頭痛 もあり、熱感もある。脈も浮いている。これは太陽病の初期である。し かし、陽証の下痢もある。お腹は腹力中等度で腹直筋がはっていて、ご ろごろいっている。
臨 床 経 過
裏急後重と便臭を伴う下痢：陽証の下痢
発病後間もない体熱感を伴う頭痛：表証 （太陽病）
食欲低下と嘔気：半表半裏 （少陽病）
太陽病と少陽病の二証の並存（合病）と考え黄芩湯処方 内服後一時間で頭痛が楽になり、以後２回内服し同日中に 嘔気と下痢が治癒
黄芩湯 ： 黄芩 大棗 芍薬 甘草
裏急後重を伴う下痢なので陽証の下利だろう。発病後まもなくで、熱感 を伴う頭痛がある、ことから太陽病であろう。しかし食欲低下と吐き気 もある、これは半表半裏の症状。大陽と少陽の合病、自下痢す、である
。黄芩湯と考えれば、太陽病らしい所見がありながら、少陽陽証の下痢 らしいところがありぴったりである。黄湯を飲ましたところ、１時間 で頭痛がよくなり嘔吐と下痢もよくなった。黄湯証であったことがわ かった。黄湯は、熱をさます黄を中心として大棗、芍薬、甘草が入 っており、陽証の下痢によく処方する。
51
黄芩湯 黄芩三両 芍薬二両 甘草二両 大棗十二枚
太陽與少陽合病 自下利者
與黄芩湯
（ 傷 寒 論 太 陽 病 下 篇
）
若嘔者
黄芩加半夏生姜湯主之
太陽病と少陽病の合病で、自下痢する者は、黄湯これを与える。もし 吐き気があれば黄芩加半夏生姜湯を与える。この人は、吐気はあったの だけど下痢がひどかったので黄湯を与えた。吐き気が強ければ、エキ スでは黄湯に小半夏加茯苓湯を混ぜればよい。ノロウイルス感染症に この黄湯がよく効く。
52
実地臨床における証と治療原則（Ⅰ）
合病と併病
合病 病位は一つ 病勢が他の病位に及ぶ
併病
太陽と陽明 太陽と少陽 三陽
葛根湯
(太陽病の方剤）
黄芩湯 （黄芩加半夏生姜湯）
白虎湯 （白虎加桂枝湯 白虎加人参湯）
二薬方証または複数の薬方証の並存であって その症状が互いに相関連しあっており
その治にあたっては先後などの法則に従うもの
藤平 健：日本東洋医学雑誌
43(2)，
241-253，
1992（潜証） 小倉重成
注意してもなかなか見落としやすい虚寒証･･･狭義 よく注意すればわかる虚寒証････････････････広義
N70
合病の話をした。その他に併病というものがある。併病では、二薬方証 または複数の薬方証の並存がある。証は一個ではなくて複数ある。本来 の併病は、その症状が互いに相関連しあっており、その治にあたっては 色々な法則がある、というのが藤平先生が東洋医学雑誌にお書きになっ ている。小倉重成先生は、陽証とみえながらも陰証が併存している場合
、潜証と呼んだ。
53
実地臨床における証と治療原則（Ⅱ）
併病の治法
持重と逐機
藤平 健：日本東洋医学雑誌
43(2)，
241-253，
1992先後 先表後裏 先外後内 先急後緩 先補後瀉 陰証・虚証が先
併治 合方 病位が近い方剤 柴胡剤と駆瘀血剤 重なる生薬は多い方の量を採る
併用 慢性疾患に多い
持重
逐機 証の変化に随い 速やかに転方
細かな症状の動きを 証の変化と見誤らない
N70-71
併病の治療であるが、まず、先表後裏という治療法がある。表証を先に 治療しなさい、裏証は後に治療しなさい。これが原則である。先急後緩 というのがある。例えば、風邪で寒気がでてもお腹がはって苦しいとき は、まず先に出してあげなければいけない。これは先急後緩でまず急迫 症状を治療しなければいけない。小倉先生が鍼灸の言葉からもってきた ものだと思うが、先補後瀉。まず補ってしかる後に瀉しなさい。裏の方 に病がある場合、普通陰証である。裏寒が中心である。傷寒論でも、こ の時にはみな陰証を先に治療する。説明は先急後緩と書いていあるが、
必ずしも急性の症状でない場合も見受けられる。しかしこれは先補後瀉 ではないか。先表後裏とか先急後緩というのは陽証のなかでだけでのこ とではないかと私は思う。治療方法として、合方がある。病位が近い場 合、例えば柴胡剤と駆瘀血剤の場合は薬を合わせてしまう。合方では、
重なる生薬の多いほうの分量をとる。また、併用する時もある。持重と 逐機という言葉がある。気候、気分などで症状が変わって見えることが ある。脈もすぐ変化する。このときに、病態を良くみながら、場合によ りあまりどたばたしないで同じ方剤で押し切る。これを持重と言う。い つも茯苓四逆湯証の人が、寒気がして、脈も強い。これはすぐ対応しな ければならない。これは逐機と言う。臨床の臨機応変を述べた言葉であ る。