155 身体活動能力質問表 記入上の注意及び評価方法
○担当医師が身体活動能力質問表を見ながら必ず問診してください。
（この質問表はアンケート用紙ではありませんから、患者さんには渡さないでください）
○患者さんに問診し身体活動能力を判定する際には、以下の点にご注意ください。
1)身体活動能力質問表とは、医師が患者に記載されている項目の身体活動が楽にできるかを問 うことにより、心不全症状が出現する最小運動量をみつけ、Mets で表すものです。
2)これらの身体活動は必ず患者のペースではなく、同年齢の健康な人と同じペースでできるか を問診してください。
3)「わからない」という回答はなるべく少なくなるように問診を繰り返してください。たとえ ば、患者さんが最近行ったことの無い運動でも、過去に行った経験があれば、今でもできそ うか類推できることがあります。
4)患者さんの答えが「はい」から「つらい」へ移行する問診項目については特に注意深く確認 してください。「つらい」という答えがはじめて現れた項目の運動量（Mets の値）が、症状 が出現する最小運動量となり、その患者の身体活動能力指標（Specific Activity Scale:SAS）
になります。
5)最小運動量の決め手となる身体活動の質問項目は、その心不全患者の症状を追跡するための key question となりますので、カルテに最小運動量(Mets 数)と質問項目の番号を記載して ください。
※key question とは、身体活動能力の判別に役立つ質問項目です。質問項目の 4、5、11、14 がよく使われる key question です。
６）Mets 数に幅のある質問項目（質問 6～11、13～20）については、同じ質問項目で症状の強 さが変化する場合には、0.5Mets の変動で対応してください。
７)「少しつらい」場合でも「つらい」と判断してください。
（例）ぞうきんがけはできますか？
・この１週間で実際にぞうきんがけをしたことがあり、楽にできた。 → はい ・この１週間にしたことはないが、今やっても楽にできそうだ。
・ぞうきんがけをしてみたが、少しつらかった。
・ぞうきんがけをしてみたが、つらかった。 → つらい ・できそうになかったので、ぞうきんがけはしなかった。
・この１週間にしたことはないが、今の状態ではつらくてできそうにない。
・ぞうきんがけをしばらくやっていないので、できるかどうかわからない。 →わからない ・ぞうきんがけをやったことがないので、できるかどうかわからない。
（初めての測定の場合）
「健康な人と同じ速度で平地を 100～200m 歩いても平気ですか。(3～4Mets)」という質問で 初めて症状が認められた場合、質問 11 が key question となり、最小運動量である SAS は 3.5Mets
３月２９
156 と判定します。
（過去に測定していたことがある場合）
同じ 11 の質問項目で症状の強さが変化する場合、「つらいけど以前よりは楽」の場合は 4Mets に、「以前よりもつらい」場合は 3Mets として下さい。以前とは、前回の測定時のことを指 します。
157
158
159
160
161
162 呼吸器の機能障害の状況及び所見
（該当するものを○でかこむこと）
１ 身体計測
身長 cm 体重 kg ２ 活動能力の程度
ア 激しい運動をした時だけ息切れがある。
イ 平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
ウ 息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道 を自分のペースで歩いている時、息切れのために立ち止まることがある。
エ 平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
オ 息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れが ある。
３ 胸部エックス線写真所見（ 年 月 日）
ア 胸 膜 癒 着 （無・軽度・中等度・高度）
イ 気 腫 化 （無・軽度・中等度・高度）
ウ 線 維 化 （無・軽度・中等度・高度）
エ 不 透 明 肺 （無・軽度・中等度・高度）
オ 胸 郭 変 形 （無・軽度・中等度・高度）
カ 心・縦隔の変形 （無・軽度・中等度・高度）
４ 換気機能（ 年 月 日）
ア 予測肺活量 [ ・ [ [ L （実測肺活量 [ ・ [ [
イ １ 秒 量 [ ・ [ [ L （実測努力肺活量 [ ・ [ [
ウ 予測肺活量１秒率 [ [ ・ [ ％
（アについては、下記の予測式を使用して算出すること。）
L）
L）
イ ア 100
163
肺 活 量 予 測 式 （ L ）
男 性 0 . 0 4 5 × 身 長 ( c m ) － 0 . 0 2 3 × 年 齢 ( 歳 ) － 2 . 2 5 8 女 性 0 . 0 3 2 × 身 長 ( c m ) － 0 . 0 1 8 × 年 齢 ( 歳 ) － 1 . 1 7 8
（ 予 測 式 の 適 応 年 齢 は 男 性 1 8 - 9 1 歳 、 女 性 1 8 - 9 5 歳 で あ り 、 適 応 年 齢 範 囲 外 の 症 例 に は 使 用 し な い こ と 。 ）
５ 動 脈 血 ガ ス （ 年 月 日 ） ア O２ 分圧 :
[ [ [
・[
Torrイ C O２分圧 :
[ [ [
・[
Torr ウ p H :[
・[ [
エ 採 血 よ り 分 析 ま で に 時 間 を 要 し た 場 合
[ [
時間[ [
分オ 耳 朶 血 を 用 い た 場 合 ： 〔 〕 ６ そ の 他 の 臨 床 所 見
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
肝臓の機能障害の状態及び所見 １ 肝臓機能障害の重症度
注１ 90日以上180日以内の間隔をおいて実施した連続する2回の診断・検査結果を記入す ること。
注２ 点数は、Child-Pugh分類による点数を記入すること。
<Child-Pugh分類>
注３ 肝性脳症の昏睡度分類は、犬山シンポジウム（1981年）による。
注４ 腹水は、原則として超音波検査、体重の増減、穿刺による排出量を勘案して見込ま れる量が概ね1ℓ以上を軽度、3ℓ以上を中程度以上とするが、小児等の体重が概ね40㎏
以下の者については、薬剤によるコントロールが可能なものを軽度、薬剤によってコ ントロールできないものを中程度以上とする。
２ 障害の変動に関する因子
３ 肝臓移植
注５ 肝臓移植を行った者であって、抗免疫療法を実施している者は、１、２、４の記載 は省略可能である。
検査日（第1回） 検査日（第2回）
年 月 日 年 月 日
肝性脳症 なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ
なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ
状態 点数 状態 点数
概ね ℓ 概ね ℓ
腹水
なし・軽度 中程度以上
なし・軽度 中程度以上
プロトロンビン時間 ％ ％
血清アルブミン値 ℊ/㎗ ℊ/㎗
合計点数 点 点
（○で囲む） 5～6点 ・ 7～9点 ・ 10点以上
血清総ビリルビン値 mg/㎗ mg/㎗
肝性脳症 なし 軽度（Ⅰ・Ⅱ） 昏睡（Ⅲ以上）
1点 2点 3点
5～6点 ・ 7～9点 ・ 10点以上 肝性脳症又は腹水の項目を含
む３項目以上における ２点以上の有無
有 ・ 無 有 ・ 無
プロトロンビン時間 70％超 40～70％ 40％未満
血清アルブミン値 3.5ℊ/㎗超 2.8～3.5ℊ/㎗ 2.8ℊ/㎗未満
腹水 なし 軽度 中程度以上
180日以上アルコールを
摂取していない ○ ・ × ○ ・ × 第1回検査 第2回検査
血清総ビリルビン値 2.0㎎/㎗未満 2.0～3.0㎎/㎗ 3.0㎎/㎗超
抗免疫療法の実施 有 ・ 無
肝臓移植の実施 有 ・ 無 実施年月日 年 月 日 改善の可能性のある
積極的治療を実施 ○ ・ × ○ ・ ×
183
４ 補完的な肝機能診断、症状に影響する病歴、日常生活活動の制限
血中アンモニア濃度150㎍/㎗以上
有 ・ 無 検査日 年 月 日
補完的な肝機能診断
血清総ビリルビン値5.0㎎/㎗以上
有 ・ 無 検査日 年 月 日
症状に影響する病歴
原発性肝がん治療の既往
有 ・ 無 確定診断日 年 月 日
血小板数50,000/㎜³以下
有 ・ 無 検査日 年 月 日
現在のB型肝炎又はC型肝炎ウイルスの持続
的感染 有 ・ 無
最終確認日 年 月 日 胃食道静脈瘤治療の既往
有 ・ 無 確定診断日 年 月 日
特発性細菌性腹膜炎治療の既往
有 ・ 無 確定診断日 年 月 日
補完的な肝機能診断又は
症状に影響する病歴の有無 有 ・ 無 有痛性筋けいれんが1日に1回以上ある 有 ・ 無
該当個数 個
日常生活活動の制限
1日1時間以上の安静臥床を必要とするほど
の強い倦怠感及び易疲労感が月7日以上ある 有 ・ 無 1日に2回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔
気が月に7日以上ある 有 ・ 無
184
185
第３章 その他
第２ 身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の指定について ＜様式＞
・身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の指定について（申請）
・同意書（１５条指定医師同意書）
・履歴書（１５条指定医師履歴書）
・身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の勤務する医療機関の住所・
名称の変更について
・身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の指定について（辞退）
・唇顎・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害に関する「歯科医師による診断 書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請）
・同意書（１５条指定歯科医師同意書）
・履歴書（１５条指定歯科医師履歴書）
186
187
平成 年 月 日 岐阜県知事 古田 肇 様
（申請者）
所在地 医療機関名
代表者氏名 印
身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師の指定について（申請）
このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請します。
記 １ 指定希望医師名
２ 添付書類
（１）医業に従事した経歴を明らかにできる履歴書 （２）医師免許証の写し
（３）同意書（別紙のとおり）
（４）耳鼻咽喉科で指定申請する場合は、日本耳鼻咽喉科学会認定の耳鼻咽喉科専門医 の資格を証明する書面の写し
※ただし、聴覚障害に係る診断書・意見書を作成せず 平衡機能障害、音声・言語 機能障害、そしゃく機能障害のみで指定申請する場合は上記（４）は不要
（この申請は、医療機関の長が行ってください）
188
年 月 日
岐阜県知事 様
医療機関開設者 印 医 師 印
同 意 書
身体障害者福祉法第15条第１項に規定する医師として指定されることを同意しま す。
医療機関名及び 所 在 地 名
担 当 科 目
189