폐쇄 학급의 아동은 몸의 컨디션 불량의 유무에 상관없이 “하맛코 후레아이 스쿨”, “방과후 키즈 클럽”, “방과후 아동 클럽 (학동)” 에는 참가할 수 없습니다.
연락처: 요코하마 시립 학교 전화( ― ) FAX: ( ― )
歯
し・口腔
こうこう健康
けんこう診断
しんだんもんしんひょう問 診 票
年ねん
組くみ 番ばん 氏名し め い（ ）
次つぎにあてはまるところに○をしてください。
１ 耳みみの前まえにある顎あご（あご）の関節かんせつで気きになることがありますか？
（ない） （ある）
あるに○をした人のみお答こたえください。
どんなことが気きになりますか？（○でかこんでください。）
AＡ かむときに耳みみの前まえがいたい B 口くちを大おおきく開あけにくい
C 口くちを開あけるときにカクカクと音おとがする D うまくかめない
E その他た
歯・口腔健康診断問診票
치아, 구강 건강진단 문진표
년 반 번 성명 ( )
다음중 해당하는 곳에 ○ 표시를 해 주십시오.
1. 귀 앞에 있는 턱의 관절에서 신경 쓰이는 점이 있습니까?
( 없다 ) ( 있다 )
있다에 ○ 표시를 한 분만 응답해 주십시오.
어떤 점이 신경 쓰입니까? (○ 표시를 해 주십시오.)
A. 씹을 때에 귀 앞이 아프다 B. 입을 크게 벌리기 힘들다
C. 입을 벌릴 때에 딱딱 소리가 난다 D. 잘 씹을 수가 없다
E. 기타
平 成
へ い せ い
年ね ん 月が つ 日に ち
保 護 者
ほ ご し ゃの か た へ
横 浜よ こ は ま市 立し り つ 学が っこうちょう校 長 同ど う
学 校が っ こ う歯 科 医し か い
歯科
し か受診
じゅしんのおすすめ
今 回
こ ん か い
の 歯し・ 口く ちの 健 康け ん こ う診 断し ん だ んの 結 果け っ かを お 知し ら せ い た し ま す 。
１ む し 歯ば が あ り ま す 。 も し く は む し 歯ば の 疑うたがい が あ り ま す 。 ２ 歯し 肉に くに 病 気び ょ う きが あ り ま す 。
３ 歯 石し せ きが あ り ま す 。
４ 歯は な ら び ・ か み 合 わ せ ・ あ ご の 関 節か ん せ つに つ い て 相 談そ う だ んを 受う け る こ と を お す す め し ま す 。
５ そ の 他た （ 要 注 意よ う ち ゅ う い
乳 歯に ゅ う し
等な ど
）
で き る だ け 早は やく 歯 科 医し か いに て 受じ ゅ診し んさ れ る よ う お す す め い た し ま す 。 受 診 後じ ゅ し ん ご、 受 診じ ゅ し ん報 告 書ほ う こ く し ょ
を 保 護 者ほ ご し ゃの か た が 記 入き に ゅ うし て 学 校が っ こ うへ 提 出ていしゅつし て く だ さ い 。
-- -- -- -- - -- - -- -- -- -- - -- - -- -- -- き り と り せ ん -- -- -- -- - -- - -- -- -- -- - -- - -- -- --
＜保護者
ほ ご し ゃ
記入用
きに ゅ う よう
＞
平 成へ い せ い 年ね ん 月が つ 日に ち学
が っこうちょう校 長
受
じゅ
診
しん報
ほう告
こく書
しょ年ね ん 組く み 氏 名し め い
記 入 者き に ゅ う し ゃ
（ 保 護 者ほ ご し ゃ）
歯 科 医し か い に 受 診じ ゅ し んし た こ と を 報 告ほ う こ くし ま す 。
１ むし 歯ば を 治 療ち り ょ うし ま し た 。 ２ 歯し肉に くを 治 療ち り ょ うし ま し た 。 ３ 歯 石し せ きを と り ま し た 。
４ そ の 他た （ ） 処 置し ょ ちしゅうりょう終 了年 月 日ね ん が っ ぴ 平 成へ い せ い 年ね ん 月が つ 日に ち
医 療
い り ょ う
機 関 名き か ん め い（ ）
歯科受診のおすすめ
년 월 일
보호자 여러분께
요코하마 시립 학교장동 학교 치과의
치과 수진 추천
이번 치아, 구강 건강진단 결과를 알려드립니다.
1. 충치가 있습니다. 또는 충치로 의심되는 치아가 있습니다.
2. 잇몸에 질병이 있습니다.
3. 치석이 있습니다.
4. 치열, 맞물림, 턱의 관절에 대해서 상담을 받을 것을 권장합니다.
5. 기타 (주의가 필요한 젖니 등 )
가능한 한 빨리 치과의의 진료를 받을 것을 권장합니다.
진료를 받은 후, 아래의 보고서를 보호자분이 기입해서 학교에 제출해 주십시오.
- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- --- --- -- - 절취선 - -- --- ---- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- -
<보호자 기입용>
년 월 일학교장
의료기관 진료 보고서
년 반 성명
기입자 (보호자)
치과의의 진료를 받은 것을 보고합니다.
1. 충치를 치료했습니다.
2. 잇몸을 치료했습니다.
3. 치석을 제거했습니다.
4. 기타 ( )
처치 종료 연월일 년 월 일 의료기관명 ( )
平 成へ い せ い 年ね ん 月が つ 日に ち
保 護 者
ほ ご し ゃの か た へ
横 浜よ こ は ま市 立し り つ 学が っこうちょう校 長 同ど う 眼 科が ん か校 医こ う い
眼科
が ん か
受診
じゅしん
のおすすめ
健 康け ん こ う診 断し ん だ んの 結 果け っ か、 お 子お こ さ ま の 視 力し り ょ くは 次つ ぎの と お り で あ る こ と が わ か り ま し た の で 、 眼 科 医が ん か いに て 受 診じ ゅ し んす る こ と を お す す め い た し ま す 。 な お 、 眼 科 医が ん か いに て 受 診じ ゅ し んの 際さ いに は 、 健 康け ん こ う保 険 証ほ け ん し ょ う
を 持 参じ さ んし て く だ さ い 。
下 欄か ら んの （ ） は 所 持し ょ じ眼 鏡め が ねま た は コ ン タ ク ト ・ レ ン ズ に よ る 視 力し り ょ くで す 。 学 年が く ね ん
眼め １ ２ ３ ４ ５ ６
右み ぎ
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
ひだり左
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） ・ 受 診 後じ ゅ し ん ごは 眼 科 医が ん か いの 記 入き に ゅ うを 受う け 学 校が っ こ うに 提 出ていしゅつし て く だ さ い 。
き り と り せ ん
学が っ 校こ う 長な が 平 成へ い せ い 年ね ん 月が つ 日に ち
医 療い り ょ う機 関 名き か ん め い 眼 科 医 氏 名が ん か い し め い
○
印診
しん断
だん内
ない容
よう年ね ん 組く み 氏 名し め い
（ １ ） 診 断 名し ん だ ん め い
右み ぎ眼め： １ 近 視き ん し ２ 近 視 性き ん し せ い乱 視ら ん し ３ 遠 視え ん し ４ 遠 視 性え ん し せ い乱 視ら ん し ５ 混 合 性こ ん ご う せ い
乱 視ら ん し ６ 正 視せ い し
左ひだり眼め ： １ 近 視き ん し ２ 近 視 性き ん し せ い乱 視ら ん し ３ 遠 視え ん し ４ 遠 視 性え ん し せ い乱 視ら ん し ５ 混 合 性こ ん ご う せ い
乱 視ら ん し ６ 正 視せ い し
（ ２ ） 視 力し り ょ く
裸ら 眼が ん きょう矯 正せ い 使 用 中し よ う ち ゅ う
の レ ン ズ に よ る 右み ぎ
左
ひだり
（ ３ ） 事 後じ ご措 置そ ち
１ 眼 鏡がんきょう、 コ ン タ ク ト ・ レ ン ズ を 使 用し よ うす る ２ レ ン ズ 交 換こ う か んを 要よ うす る ３ 精 密せ い み つ検 査け ん さ、 治 療ち り ょ う等と うを 要よ うす る ４ 経 過け い か観 察か ん さ つを 要よ うす る ５ そ の 他た
眼科受診のおすすめ
년 월 일
보호자 여러분께
요코하마 시립 학교장동 안과 교의
안과 수진 추천
건강진단 결과, 자녀분의 시력은 다음과 같았으므로, 안과의에게 진료를 받을 것을 권장합니다.
또한, 안과의에게 진료를 받을 때에는 건강보험증을 지참해 주십시오.
아래란의 ( ) 은 소지 안경 또는 콘택트 렌즈에 의한 시력입니다.
학년
눈 1 2 3 4 5 6
우측 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
좌측 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
수진후에는 안과의에게 기입하도록 해서 학교에 제출해 주십시오.
--- 절취선 ---
학교장 년 월 일
의료기관명
안과의 성명
(인)
진단 내용
년 반 성명 (1) 진단명
오른쪽 눈: 1. 근시 2. 근시성 난시 3. 원시 4. 원시성 난시 5. 혼합성 난시 6. 정시
왼쪽 눈: 1. 근시 2. 근시성 난시 3. 원시 4. 원시성 난시 5. 혼합성 난시 6. 정시
(2) 시력
나안 교정 사용중인 렌즈에 의함
우측 좌측 (3) 사후 처치
1. 안경, 콘택트 렌즈를 사용한다 2. 렌즈 교환을 필요로 한다
3. 정밀검사, 치료 등을 필요로 한다 4. 경과 관찰을 필요로 한다 5. 기타
平 成へ い せ い
年ね ん 月が つ 日に ち
保 護 者
ほ ご し ゃの か た へ
横 浜よ こ は ま市 立し り つ 学が っこうちょう校 長 同ど う 校こ う 医い受診
じゅしん
のおすすめ
先 日せ ん じ つ実 施じ っ しい た し ま し た 健 康け ん こ う診 断し ん だ んの 結 果け っ か、お 子こさ ま に は 次つ ぎの よ う な 病 気び ょ う きの 疑うたがい が あ る こ と が わ か り ま し た 。つ き ま し て は 早 急さっきゅうに 医 師い し の 診 察し ん さ つを 受う け ら れ る よ う 、お す す め い た し ま す 。
１ 小 児 科し ょ う に か・ 内な い 科か ２ 眼が ん 科か ３ 耳 鼻じ び 咽 喉 科い ん こ う か ４ そ の 他た（ 科か ）
診 断 名
し ん だ ん め い・ 受 診じ ゅ し んの 際さ いは 健 康け ん こ う保 険 証ほ け ん し ょ う
を ご 持じ 参さ んく だ さ い 。
・ 受 診 後じ ゅ し ん ご、 受 診じ ゅ し ん報 告 書ほ う こ く し ょ
を 保 護 者ほ ご し ゃの か た が 記 入き に ゅ うし て 学 校が っ こ うへ 提 出ていしゅつし て く だ さ い 。
-- -- -- -- - -- - -- -- -- -- - -- - -- -- -- き り と り せ ん -- -- -- -- - -- - -- -- -- -- - -- - -- -- --
＜保護者
ほ ご し ゃ記入用
きに ゅ う よう＞
平 成へ い せ い
年ね ん 月が つ 日に ち
学
が っこうちょう校 長
受
じゅ
診
しん報
ほう告
こく書
しょ年ね ん 組く み 氏 名し め い
記 入 者き に ゅ う し ゃ
（ 保 護 者ほ ご し ゃ）
次
つ ぎ
の 医 療
い り ょ う機 関
き か んに 受 診
じ ゅ し んし た こ と を 報 告
ほ う こ くし ま す 。
１ 小 児 科し ょ う に か・内な い 科か ２ 眼が ん 科か ３ 耳 鼻じ び咽 喉 科い ん こ う か ４ そ の 他た（ 科か） 受 診じ ゅ し ん年 月 日ね ん が っ ぴ 平 成へ い せ い 年ね ん 月が つ 日に ち 医 療い り ょ う機 関 名き か ん め い （ ） 病びょう 名め い （ ） 学 校が っ こ うで 配 慮は い り ょし て ほ し い こ と な ど
受診のおすすめ
년 월 일
보호자 여러분께
요코하마 시립 학교장동 교의
의료기관 수진 추천
요전날 실시한 건강진단의 결과, 자녀분에게는 다음과 같은 질병이 의심되는 것으로 밝혀졌습니다.
이에 신속하게 의사의 진찰을 받으실 것을 권장합니다.
1. 소아과 / 내과 2. 안과 3. 이비인후과
4. 기타 ( 과)
진단명
수진시에는 건강보험증을 지참해 주십시오.
진료를 받은 후, 아래의 보고서를 보호자분이 기입 해서 학교에 제출해 주십시오.
- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- --- --- -- -- 절취선 - - --- --- -- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- --- --- -- --- --- -
<보호자 기입용>
년 월 일학교장
의료기관 진료 보고서
년 반 성명
기입자 (보호자) 다음 의료기관에서 진료 받은 것을 보고합니다.
1. 소아과 / 내과 2. 안과 3. 이비인후과 4. 기타 ( 과)
수진 연월일 년 월 일
의료기관명 ( )
병 명 ( )
학교에서 배려했으면 하는 점 등