①一般的な記入例・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３６ｐ
②一部充当の場合の記入例・・・・・・・・・・・・・・ ３７ｐ
③口座振替の場合の記入例・・・・・・・・・・・・・・ ３８ｐ
２ 会計帳簿（様式第２号） ・・・・・・・・・・・・・・・ ３９ｐ
３ ガソリン代計算書（別記様式第３号）・・・・・・・・・ ４０ｐ
４ タクシーチケット別紙明細（別記様式第４号）・・・・・ ４１ｐ
５ 支払証明書（別記様式第５号） ・・・・・・・・・・・・ ４２ｐ
６ 雇用台帳（別記様式第６号）・・・・・・・・・・・・・ ４３ｐ
７ 事務所台帳（別記様式第７号） ・・・・・・・・・・・・ ４４ｐ
８ 備品台帳（別記様式第８号）・・・・・・・・・・・・・ ４５ｐ
９ 政務活動報告書（別記様式第９号）・・・・・・・・・・ ４６ｐ
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別記様式第1号（第6条関係）
領収書は原本を貼付すること
弘前市上白銀町○－○
△△旅行代理店 □□□□㊞
原則、1枚の領収書を貼付する。レシートの場合は 使用者が分かるよう氏名（フルネーム）を記入する。
領収書等は、宛名、金額、品名、発行者の住所氏名 等が明記され、第三者が検証可能なものとする。
領収書等だけでは支出目的や購入 交通費の乗車区間など、
品目等が不明な場合に記入。 補足説明を記入。
中心市街地活性化施策調査のための交通費
（平成 年 月 日 ○○市）
乗車区間
弘前駅 ～ ○○駅 ～ 弘前駅 支出目的・内容
備 考
JRチケット代として
領 収 書
年 月 日 弘 前 太 郎 様
支 出 項 目 領収書番号
領 収 書 貼 付 用 紙
調査研究費
￥１０，０００－
一般的な記入例
支出項目は、条例第５条別表に定められた経費の項目 から、該当する項目を記入。支出項目ごとに作成する。
会計帳簿の領収書番 号と一致すること。
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別記様式第1号（第6条関係）
領収書は原本を貼付すること
東京都〇○区○○１－１－１
○○地方自治研究会 理事長 □□ □□㊞
領収書等だけでは支出目的や購入 交通費の乗車区間など、
品目等が不明な場合に記入。 補足説明を記入。
負担金５，０００円のうち、資料代である２，０００円を充当。
（残り３，０００円は懇親会費にあたるため、政務活動費に計上しない。）
領 収 書 貼 付 用 紙
備 考
５，０００円
弘 前 太 郎 様
支出目的・内容 「○○に関する研修会」資料代
但し、負担金として
支 出 項 目 領収書番号
領 収 書
年 月 日 研修費
一部充当の場合の 記入例
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別記様式第1号（第6条関係）
発行日
○○旅行株式会社 領収書は原本を貼付すること
領収金額 １５，６５１円 領収日 ○年○月○日
領収書等だけでは支出目的や購入 品目等が不明な場合に記入。
口座振替の場合、領収書の「発行日」ではなく、「領収日」
を支出年月日として会計帳簿に記入する。
カード等を使用した際に発生するポイントについては、特に航空会社のマイレージな ど、経済的付加価値が高いものは、取得しない等、市民の誤解を招くことのないように 留意する。
クレジットカードで支払いをした場合、領収書に代わるものとして、売上票若しくは カード会社から送付される利用明細書の写し等を添付し、支払日は口座引き落としされ た日とする。
備 考 支出目的・内容
領 収 書 貼 付 用 紙
支 出 項 目 研修費 領収書番号
年 月 日 弘 前 太 郎 様
口座振替の 場合の記入例
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別記様式第2号（第6条関係）
調査研究費
品目 支出先 領収書番 号 証明書支 払
番 号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
証明書類
月 小 計
年 月分 会 計 帳 簿
支出項目
NO 月日
内 容
支 出 額
支出項目は、条例第５条別表に定 められた経費の項目から、該当する 項目を記入。支出項目ごとに会計 帳簿を作成する。
品目には、実際の購入品目（ガ ソリン代、書籍代等）を記入
通し番号を記入
通し番号を記入 時系列に沿って、記載してください。
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別記様式第3号（第6条関係）
車 名 車両番号
年 月分 ガソリン代計算書 使 用 者
NO 月 日 支出
項目 目的 区 間 メーター終始
（自）～（至）
走行距離
（A） ガソリン代 （A)×25円
1 4月20日 市民報告会出席のため 上白銀町～
総合学習センター
ｋｍ
ｋｍ 5 125
2 ｋｍ
ｋｍ
3 ｋｍ
ｋｍ
4 ｋｍ
ｋｍ
5 ｋｍ
ｋｍ
6 ｋｍ
ｋｍ
7 ｋｍ
ｋｍ
8 ｋｍ
ｋｍ
9 ｋｍ
ｋｍ
10 ｋｍ
ｋｍ
11 ｋｍ
ｋｍ
12 ｋｍ
ｋｍ
13 ｋｍ
ｋｍ
14 ｋｍ
ｋｍ
15 ｋｍ
ｋｍ
※支出項目
１ 調査研究費 ４ 広聴費 ２ 研修費 ５ 要請・陳情活動費 ３ 広報費 ６ 会議費
合 計
※支出項目から該当する項目 の番号を記入
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別記様式第4号（第6条関係）
NO
有効期限 ﾀｸｼｰ
会社 ○○ﾀｸｼｰ 車
番 ○○○
経路
社名 責任者印
使用月日
乗車区間 ～
料金 円 支出項目
使用月日
乗車区間 ～
料金 円 支出項目
使用月日
乗車区間 ～
料金 円 支出項目
※支出項目
１ 調査研究費 ４ 広聴費
２ 研修費 ５ 要請・陳情活動費 ３ 広報費 ６ 会議費
支出項目
上白銀町 ～ 総合学習セン ター
○年
○月末
㊞
弘 前 太 郎
使用者
料 金 630円
弘 前 太 郎
5 領収書番号
使用済チケット貼付欄
（又は使用の実態がわかるもの）
料金 乗車区間 使用月日
調査目的
4月22日
男女共同参画シンポジウム出席のため
円
4
月 日
調査目的
使用済チケットを貼付
3
月 日
調査目的
年 月分 タクシーチケット 別紙明細
必要事項記入欄
上白銀町 ～ 総合学習センター
○年4月22日
1
2
月 日
調査目的
※支出項目から該当す る項目の番号を記入
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別記様式第5号（第6条関係） NO支払月日支払金額支払先支出項目支出目的・内容領収書を添付できない理由備考支払者確認印 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※支出項目上記の金額を支払ったことを証明します。 １ 調査研究費５ 要請・陳情活動費 ２ 研修費６ 会議費 年 月 日 ３ 広報費７ 資料作成費 ４ 広聴費８ 資料購入費
平成 年度 支 払 証 明 書 合 計 会派代表者名
領収書を添付できない理由を記載。 【添付できない領収書の例】 ・路線バス、地下鉄の乗車券 ・口座振込で領収書等が発行されないもの 交通費の乗車区間 等を記入。 使用した議員名を記入。
※支出項目から 該当する項目の
通年で、通し番号を 付してください。 時系列に沿って、記載 してください。
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別記様式第6号（第7条関係） 会 派 名 ○○会派 雇用者氏名住 所電話番号勤務地雇用期間主な業務内容 時給・政務活動の事務補助 日額（できるだけ具体的に） 月額80,000 時給 日額 月額 時給 日額 月額 時給 日額 月額 時給 日額 月額 時給 日額 月額 時給 日額 月額 時給 日額 月額 時給 日額 月額 時給 日額 月額 108 9
7
6
4 5
3
2
〇年４月１日～○年９月３０日
雇 用 台 帳 賃 金 1弘前花子上白銀町△－□３５－○△□◎土手町○－◎
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別記様式第7号（第7条関係）
会派名
○○会派政務活動事務所 弘前市○○２丁目３－４
３５－○◎○◎
※具体的に記入して ください。
※事務所の賃借料を支払って いる場合は、賃貸借契約の内容が分かる書類等の写しを添付すること。