１ ． 研 究 参 加 同 意 書
２ ．SF-３ ６v2TM Health Survey ３ ．GDS
４ ．Mini-Mental State Examination (MMSE) ５ ． 半 構 造 化 面 接 用 紙
６ ． 日 常 生 活 行 動 観 察 用 紙
2006 年 9月
高 齢 者 に お け る レ ー ザ ー 銃 使 用 に 伴 う 認 知 行 動 変 容 研 究 参 加 の お 願 い
今 回 、 慶 應 義 塾 大 学 ス ポ ー ツ 研 究 セ ン タ ー に て 「 高 齢 者 に お け る レ ー ザ ー 銃 使 用 に 伴 う 認 知 行 動 変 容 研 究 」 を 実 施 す る こ と と な り ま し た 。 射 撃 は 、 実 施 す る に 当 た り 体 力 に 起 因 す る 部 分 が 少 な い ス ポ ー ツ で あ り 、 子 ど も か ら 高 齢 者 ま で 楽 し む こ と が で き ま す 。 近 年 、 安 全 面 を 考 慮 し て 赤 外 線 レ ー ザ ー を 使 用 し た 銃 が 開 発 さ れ ま し た 。 そ こ で 本 研 究 で は 、 レ ー ザ ー 銃 を 使 用 し 高 齢 者 の 方 の 認 知 行 動 面 に い か な る 変 化 が 認 め ら れ る か を 調 査 し ま す 。 研 究 に 参 加 し て い た だ く に あ た り 、 こ の 書 面 に て ど の よ う な こ と を し て い た だ く か ご 説 明 さ せ て い た だ き ま す 。
ご 参 加 を 同 意 い た だ け ま し た 方 は 、 以 下 の 研 究 調 査 に ご 協 力 願 い ま す 。
１ ． デ ジ タ ル 射 撃 ゲ ー ム の 開 始 前 に 、ア ン ケ ー ト と イ ン タ ビ ュ ー に 答 え て い た だ き ま す 。 ２ ． デ ジ タ ル 射 撃 ゲ ー ム に 4週 間 の 間 、 参 加 し て い た だ き ま す 。
ゲ ー ム の 実 施 頻 度 は 週 に 2日 、1回 当 た り 1０ 分 か ら 15 分 で す 。
３ ． デ ジ タ ル 射 撃 ゲ ー ム の 終 了 後 に 、ア ン ケ ー ト と イ ン タ ビ ュ ー に 答 え て い た だ き ま す 。 ４ ． 施 設 管 理 者 に よ る 日 常 生 活 行 動 観 察 に 応 じ て い た だ き ま す 。
今 回 の 調 査 に は 、ご 自 身 の 自 由 意 志 で ご 参 加 く だ さ い 。研 究 へ の 参 加 を ご 負 担 と 感 じ た り 、 た と え 調 査 の 途 中 で も や め た い と 感 じ ま し た ら 、 速 や か に 離 脱 す る こ と が で き ま す 。 ま た 、 イ ン タ ビ ュ ー な ど で 答 え た く な い 質 問 は 、 お 答 え に な ら な く と も 結 構 で す 。 そ れ に よ っ て ご 参 加 い た だ い た 方 に 不 利 益 が 生 じ る こ と は い っ さ い あ り ま せ ん 。
ま た 、 イ ン タ ビ ュ ー を は じ め 各 調 査 に お い て ビ デ オ カ メ ラ を 使 用 さ せ て い た だ き ま す 。 こ れ は 調 査 を 迅 速 に 進 め る た め 、 ま た 正 確 な デ ー タ 収 集 の た め の 方 法 で す 。 イ ン タ ビ ュ ー や ア ン ケ ー ト で 質 問 の 意 味 が 理 解 で き な い 場 合 は 、 遠 慮 な く イ ン タ ビ ュ ア ー に お 伝 え く だ さ い 。 質 問 の 意 味 を 説 明 い た し ま す 。
上 記 の 内 容 を ご 理 解 の 上 、 ご 協 力 い た だ け る よ う で し た ら ご 署 名 を お 願 い い た し ま す 。
調 査 責 任 者
慶 應 義 塾 大 学 ス ポ ー ツ 医 学 研 究 セ ン タ ー 布 施 努 (電 話:045-566-1090) 以 上 の 説 明 で 趣 旨 を 理 解 し ま し た
の で 、 調 査 に 協 力 し ま す 。 ２ ０ ０ ６ 年 月 日
ご 署 名
【 Ｇ Ｄ Ｓ 】
各 設 問 に 対 し て 、「 は い 」 ま た は 「 い い え 」 で 答 え て く だ さ い 。
項 目 1 0
1 毎日の生活に満足していますか いいえ はい
2 毎日の活動力や周囲に対する興味が低下したと思いますか はい いいえ
3 生活が空虚だと思いますか はい いいえ
4 毎日が退屈だと思うことが多いですか はい いいえ
5 大抵は機嫌が良く過ごすことが多いですか いいえ はい 6 将来の漠然とした不安に駆られることが多いですか はい いいえ 7 多くの場合は自分が幸福だと思いますか いいえ はい 8 自分が無力だなあと思うことが多いですか はい いいえ 9 外出したり何か新しいことをするよりも家にいたいと思いますか はい いいえ 10 なによりもまず、物忘れが気になりますか はい いいえ 11 いま生きていることが素晴らしいと思いますか いいえ はい 12 生きていても仕方がないと思う気持ちになることがありますか はい いいえ 13 自分が活気にあふれていると思いますか いいえ はい
14 希望がないと思うことがありますか はい いいえ
15 周りの人があなたより幸せそうに見えますか はい いいえ
半 構 造 化 面 接 用 紙 No. 2006 年 月 日 氏 名 ： 担 当 者 ：
（ １ ） 睡 眠 は 十 分 に と れ て い ま す か ？
（ ２ ） ご 飯 を 美 味 し く 食 べ ら れ て い ま す か ？
（ ３ ） あ な た の 今 現 在 の 健 康 状 態 は い か が で す か ？
（ ４ ） あ な た は 現 在 の 生 活 に 満 足 し て い ま す か ？
（ ５ ） い つ も 明 る い 気 持 ち で 過 ご し た り し て い ま す か ？
（ ６ ） 物 忘 れ な ど し て い ま せ ん か ？
（ ７ ） 施 設 の 職 員 の 方 と 挨 拶 を 交 わ し た り 、 会 話 を し て い ま す か ？
（ ８ ） 施 設 居 住 者 と 挨 拶 を 交 わ し た り 、会 話 を し た り 、友 人 つ き あ い を し て い ま す か ？
（ ９ ） 施 設 の 行 事 に 関 心 を 持 っ て 、 積 極 的 に 参 加 し て い ま す か ？
（ １ ０ ） 買 い 物 に で か け た り 、 人 を た ず ね た り と 外 出 し て い ま す か ？
日 常 生 活 行 動 観 察 用 紙 Ｎo. 2006 年 月 日 氏 名 ： 担 当 者 ：
■ そ れ ぞ れ の 項 目 に つ い て 、5段 階 に て 評 価 を お 願 い し ま す 。 該 当 す る 番 号 を 丸 で 囲 ん で く だ さ い 。
（ １ ） 睡 眠 は 十 分 に と れ て い ま す か ？ （ 基 本 的 な 生 活 習 慣 ）
１ ＝ よ く 眠 れ て い な い ２ ＝ あ ま り 眠 れ て い な い ３ ＝ 普 通 ４ ＝ よ く 眠 れ て い る ５ ＝ ぐ っ す り と 眠 れ て い る
（ ２ ） 食 事 は 十 分 に 食 べ ら れ て い ま す か ？ （ 基 本 的 な 生 活 習 慣 ）
１ ＝ あ ま り 食 べ て い な い ２ ＝ 少 し 残 し て い る ３ ＝ 食 欲 は 普 通 で あ る ４ ＝ よ く 食 べ て い る ５ ＝ と て も よ く 食 べ て い る
（ ３ ） 健 康 状 態 は い か が で す か ？ （ 健 康 度 ）
１ ＝ あ ま り よ く な い ２ ＝ や や よ く な い ３ ＝ ど ち ら と も い え な い ４ ＝ よ い ５ ＝ と て も よ い
（ ４ ） 生 活 に 満 足 し て い る 様 子 が み ら れ ま す か ？ （ 生 活 満 足 度 ）
１ ＝ 不 満 を 述 べ て い る ２ ＝ や や 不 満 を 述 べ て い る ３ ＝ ど ち ら と も い え な い ４ ＝ や や 満 足 し て い る ５ ＝ と て も 満 足 し て い る
（ ５ ） 表 情 は 明 る い （ 笑 顔 が 見 ら れ た り ） で す か ？ （ 気 分 ）
１ ＝ く ら い 表 情 が 多 い ２ ＝ あ ま り 笑 顔 が 見 ら れ な い ３ ＝ ど ち ら と も い え な い ４ ＝ 笑 顔 が み ら れ る ５ ＝ 笑 顔 が と て も よ く み ら れ る
（ ６ ） 同 じ こ と を 繰 り 返 し い っ た り 、 物 忘 れ な ど し て い ま せ ん か ？ （ 認 知 面 ）
１ ＝ 物 忘 れ が ひ ど い ２ ＝ や や 物 忘 れ が あ る ３ ＝ ど ち ら と も い え な い ４ ＝ 物 忘 れ は あ ま り な い ５ ＝ 物 忘 れ は な い
（ ７ ） 施 設 の 職 員 の 方 と 挨 拶 を 交 わ し た り 、 会 話 を し て い ま す か ？ （ コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ） １ ＝ 挨 拶 や 会 話 が 全 く な い ２ ＝ 挨 拶 や 会 話 を あ ま り し な い ３ ＝ ど ち ら と も い え な い ４ ＝ 挨 拶 や 会 話 を よ く す る ５ ＝ 挨 拶 や 会 話 を と て も よ く 交 わ す
（ ８ ） 施 設 居 住 者 と 挨 拶 を 交 わ し た り 、 会 話 を し た り 、 友 人 つ き あ い を し て い ま す か ？ （ 人 間 関 係 ） １ ＝ つ き あ い が 全 く な い ２ ＝ つ き あ い を あ ま り し て い な い ３ ＝ 挨 拶 程 度 の つ き あ い ４ ＝ 一 部 の 人 と の つ き あ い が み ら れ る ５ ＝ い ろ ん な 人 と 広 く つ き あ い が み ら れ る
（ ９ ） 施 設 の 行 事 に 関 心 を 持 っ て 、 積 極 的 に 参 加 し て い ま す か ？ （ 社 会 へ の 関 心 ）
１ ＝ ま っ た く 参 加 し な い ２ ＝ あ ま り 参 加 し な い ３ ＝ と き ど き 参 加 す る ４ ＝ よ く 参 加 す る ５ ＝ い つ も 参 加 し て い る
（ １ ０ ） 買 い 物 に で か け た り 、 人 を た ず ね た り と 外 出 し て い ま す か ？ （ 活 動 性 ） １ ＝ ま っ た く な い ２ ＝ あ ま り な い ３ ＝ と き ど き あ る